2016欧洲血脂异常管理指南热点解读梁山.ppt

1、“坚持”与“改变”2016 ESC血脂异常管理指南更新热点解读,2016年8月27日，ESC 2016年会上， 新版ESC/EAS血脂异常管理指南重磅发布,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016年8月27日，在意大利罗马召开的ESC 2016年会上，,ESC联合EAS发布第2版欧洲血脂异常管理指南,从2011至今，血脂指南不断更新换代 依然坚持LDL-C是首要靶目标，他汀是首选药物！,2014 NICE血脂管理指南4,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南5,美国国

2、家脂质协会(National Lipid Association,NLA)英国国家优化卫生与保健研究所(NICE),2016 ESC 血脂异常管理指南四大“坚持”与“改变”,坚持LDL-C是核心靶目标,坚持他汀的一线基石地位,坚持总体心血管风险评估,坚持ACS患者强化他汀治疗,强调越低越好的管理理念,扩大风险评估及极高危人群范畴,强调长期坚持治疗的必要性,强调他汀治疗早期、长期坚持,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,四大“坚持”,四大“改变”,国际血脂指南一致坚持进行总体心

3、血管风险评估,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,总体心血管风险评估有何意义？,ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险越高，治疗措施的

4、力度应越强,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理指南：坚持进行总体心血管风险评估，并推荐风险评估人群,对于年龄40岁的无明确CVD、糖尿病、CKD或家族性高胆固醇血症证据的无症状成人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险（I，C）,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.

5、pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理指南：推荐使用SCORE风险评估系统评估总体心血管风险,2016 ESC血脂异常管理指南“新增”风险评估指标,针对比较年轻的患者，新增危险年龄和终身风险两个指标，对这类患者进行准确风险评估,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理指南：“扩大” 极高危人群范畴,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):176

6、9-818.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,极高危新增人群：1、冠状动脉造影或超声心动图检查发现的斑块；2、短暂性脑缺血发作,2016欧洲血脂指南：坚持与改变一：风险评估 小结,2016 ESC血脂异常管理指南坚持进行总体心血管风险评估，在2011年基础上更加明确应进行风险评估的人群为提高比较年轻患者风险评估的准确性，新增危险年龄和终身风险两个指标扩大了极高危人群范畴，将冠状动脉造影或超声心动图检查发现的斑块、短暂性脑缺血发作纳入极高危范畴,国际血脂指南一致坚持LDL-

7、C为核心降脂靶目标值,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,无论一级预防还是二级预防，降低LDL-C均与冠心病获益呈线性相关,冠心病发生率（%）,J Clin Lipidol. 20

8、14 Jan-Feb;8(1):29-60.,平均LDL-C水平（mg/dl）,一级预防,平均LDL-C水平（mg/dl）,冠心病发生率（%）,二级预防,降低LDL-C，减少CVD事件，已被众多研究证实,2016 ESC血脂异常管理指南：“坚持”LDL-C是核心靶目标,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理指南：推荐LDL-C作为首选治疗靶目标（/A）,与2013 ACC/AHA指南不同，2016 ESC血脂异常管理指南仍保留LDL-C目标值,保留

9、LDL-C目标值的原因：1）总体CV风险降低需要个体化，确定靶目标可使个体化治疗更明确2）靶目标可帮助患者与医生沟通3）靶目标有助于提高治疗依从性,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标值更加严格,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. E

10、pub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理指南：强调越低越好的管理理念,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,有证据表明，降低LDL-C值至低于2011版EAS/ESC指南设置的目标与更少的CVD事件相关。因而，尽可能地降低LDL-C是合理的，至少在极高危患者中。,特别是考虑到系统评价的结果证实LDL-C降低与CVD风险降低呈剂量依赖性关系，LDL-C降低越多，CVD风险降低越多。,2016 ESC血脂异常管理指南LDL-C目标值 有“上限”，无“下限

11、”,LDL-C核心靶目标值,2016 ESC血脂异常管理指南坚持LDL-C降脂治疗的核心靶目标更加强调LDL-C越低越好的理念，尤其在CVD高风险人群中对基线LDL-C水平较低的极高危（1.8-3.5mmol/L）和高危（2.6-5.2mmol/L）人群，要求LDL-C降幅50%，LDL-C控制更加严格,国际血脂指南一致肯定他汀的一线基石地位,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;

12、3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,2016 CTT荟萃分析显示：他汀有效降低LDL-C,2016 CTT荟萃分析：入选28随机试验 183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗,1年时LDL-C降幅,-1.08,mmol/L,-0.51,他汀vs对照,强化vs常规,1年时LDL-C降幅,mmol/L,Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul 28. pi

13、i: S2213-8587(16)30156-5.,胆固醇试验共同研究组(CTT),2016 CTT荟萃分析： 使用他汀后LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件风险降低21%,2016 CTT荟萃分析：入选28随机试验 183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗,Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul 28. pii: S2213-8587(16)30156-5.,主要心血管事件*风险降低,21%,LDL-C每降低1mmol/L：,P0.0001,主要冠脉事件*风险降低,24%,95% CI 0.73-0.7

14、9,95% CI 0.80-0.89,卒中风险降低,24%,*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建；*主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠心病猝死,2016 ESC血脂异常管理指南：他汀在CVD一级和二级预防中的疗效肯定,一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少CVD和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。此外，发现他汀能够延缓甚至逆转冠脉粥样硬化斑块。,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC血脂异常管理

15、指南：他汀是唯一的一线治疗基石药物,2016 ESC血脂异常管理指南强调，为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀治疗（I，A）,“坚持” 他汀是降脂治疗的基石，其一线治疗地位毋庸置疑！,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,大量高质量RCT研究奠定他汀的一线治疗基石地位,*“+”表示研究结果为阳性;“-”表示研究结果为阴性,极高危人群,高危人群,MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT:

16、Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J

17、Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292(11):1307-16,4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl

18、 J Med. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22,2016 ESC血脂异常管理指南：非他汀类药物为二线治疗药物，仅在他汀不耐受或未达标时使用,他汀不耐受时，可考虑依折麦布、胆汁酸螯合剂或两者联用接受

19、最大耐受剂量他汀后LDL-C仍未达标时，可考虑联合使用胆固醇吸收抑制剂或胆汁酸螯合剂联用,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,IMPROVE IT研究：对稳定性ACS患者他汀+依折麦布治疗1年无获益，7年获益仅2%,IMPROVE IT研究：对于ACS患者而言，联合治疗较单药治疗，1年内并未显示出MACE事件的减少以及心梗再发风险的获益，联合应用缺少对于ACS患者急性期获益的有力支持证据,IMPROVE IT,Cannon CP, et al. Engl J Med.2015

20、 Jun 18;372(25):2387-97.,事件发生率（%）,随机分组后时间（年）,辛伐他汀单药治疗,辛伐他汀+依折麦布,HR：0.936 P=0.016,治疗 7年绝对风险仅降低 2%,MACE事件定义：心血管死亡、非致死性心梗、需再入院治疗的不稳定性心绞痛、冠脉血运重建（随机后天数30天）、或非致死性卒中,同样ENHANCE研究：辛伐他汀加依折麦布使LDL-C显著降低，但未能影响CIMT,Kastelein et al, ENHANCE NEJM 2008;358 ;1431-43,HIJ-PROPER研究：他汀+依折麦布治疗并未带来显著获益,HIJ-PROPER研究：1734例AC

21、S患者随机接受匹伐他汀+依折麦布或匹伐他汀单药治疗，平均随访3.9年，主要复合终点为总死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛与因缺血事件接受血运重建。,ESC 2016,对高甘油三脂血症的药物治疗建议,除LDL-C与非HDL-C作为治疗目标外，新指南也对TG的药物干预做出了建议，认为TG2.3 mmol/L(a，B)者应考虑药物治疗首选药物是他汀类药物(b，B)经他汀类药物治疗后TG仍高于2.3 mmol/L的高危患者，可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特治疗(b，C),2016 ESC血脂异常管理指南：增加他汀肾脏安全性，首选经肝脏代谢的他汀,肾脏不良反应：瑞舒伐他汀在蛋白尿的分

22、析更为详细，这与接受大剂量瑞舒伐他汀治疗的患者出现蛋白尿的比例高有关。,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,指南推荐，对于慢性肾病患者，应优先选择经肝脏代谢的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等）。,肾脏,2016 ESC血脂异常管理指南在他汀安全性方面，在2011年指南的基础上，增加肾脏安全性板块,PLANET研究：评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究,主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：

23、自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异,*UPCR：尿蛋白/肌酐比值；#UACR：尿白蛋白/肌酐比值；&eGFR：估算肾小球滤过率,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90.,PLANET I/研究汇总分析：与基线相比，阿托伐汀组患者尿蛋白/肌酐比值（UPCR*）显著降低，且具有良好肾脏安全性,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90.,与基线相

24、比，阿托伐他汀组52周时UPCR*显著降低（P=0.0003）；瑞舒伐他汀10mg/40mg组无变化,*UPCR：尿蛋白/肌酐比值：定量检测尿总蛋白水平,与基线相比，52周时阿托伐他汀 80mg组患者eGFR无显著改变，瑞舒伐他汀10mg组和40mg组患者eGFR均明显降低,2016 ESC血脂异常管理指南：依从性与治疗获益密切相关，更重视他汀长期治疗依从性,在临床实践中血脂管理的依从性依旧是影响整体血管管理质量的一个不容忽视的障碍。研究证实可以坚持他汀长期治疗的患者不足50%。,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272.

25、 Epub ahead of print,降脂治疗依从性差导致患者治疗获益明显降低，最终导致心血管事件发病率和死亡率增加，造成医疗费用与资源的增加。,意大利他汀初始治疗人群队列研究：他汀治疗依从性越高，事件和死亡风险越低,入选19232例初始他汀治疗的患者，主要终点定义为全因死亡或者心血管事件*的发生。 应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。,Esposti LD,et al.Clin Ther. 2012;34190199.,*首次因心梗或卒中住院他汀治疗天数占比（proportion of days covered，PDC）依从性定义：低（PDC, 21%40%)，中低(P

26、DC, 41% 60%)，中高(PDC, 61% 80%)，高(PDC,80%),他汀一线治疗地位 小结,2016 ESC血脂异常管理指南坚持他汀的一线治疗地位，非他汀类药物仅在他汀不耐受或使用最大耐受剂量他汀LDL-C仍未达标时考虑使用他汀拥有大量高质量的RCT证据，且这些证据涵盖广大高危/极高危人群增加肾脏安全性板块，建议慢性肾病患者，优先选择经肝脏代谢的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等）更重视他汀长期治疗的依从性,国际血脂指南一致坚持ACS患者强化他汀治疗,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Sto

27、ne NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,2016 ESC血脂异常管理指南：危险分层，ACS属于极高危,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,ACS 属于 极高危,危险分层,LDL-C5-10mg 10-20mg 20mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul 1;6(4):390-9.,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,2016ESC/EAS血脂管理指南四大坚持与四大改变,坚持进行总体心血管危险评估 ，扩大风险评估及极高危人群范畴坚持LDL-C是核心靶目标，强调LDL-C越低越好的管理理念坚持他汀的一线基石地位，强调肾脏的安全性和长期坚持治疗的必要性坚持ACS患者强化他汀治疗，强调早期启动和长期坚持,2016 ESC血脂异常管理指南,谢 谢！,