全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略.ppt

1、全面、动态、可持续地把握CKD防治对策-避免片面、静止的思维干扰CKD的诊治,中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院肾内科 PUMCH，CAMS,全面、动态、可持续地把握CKD防治对策,CKD病程不可逆？ 否！-可逆转、可延缓， 可认识的客观规律分清CKD分期系统的利弊，正确判断CKD病变程度全面、动态把握CKD伴发急性肾损伤（AKI）的特点与危险因素积极、可持续地落实逆转-延缓CKD进展的干预措施结语,CKD分期方法的第一次修订(KDIGO, 2009),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR

2、 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15,如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件 CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44),KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD, Kidney Int. Supplements 2013；3:1-150,应用GFR和ACR进行CKD相对风险分级,CKD治疗中某些“没治”的现象,出现肾功不全（CKD 3-5期），肾病就“没治”了吗？“病理损伤重”（

3、“硬化性肾炎”，“弥漫性间质纤维化”），就“没治”了吗？“糖尿病+蛋白尿+血肌酐升高”，就 “没治”了吗？,实践证明并非如此！,CKD3-4期(G3-G4)只能等待透析?,由于CKD分期系统的明显缺陷，临床上出现对CKD病变程度估计过重的现象；对CKD3期（G3）或4期（G4）患者放弃积极治疗的现象相当常见。,CKD CRF病程发展“不可逆”？还是“可逆”？,笼统认为CKD “不可逆” ，对吗？不符合客观实际；简单化、绝对化。CKD 病程发展中存在许多可逆因素。 “-可逆”、“不可逆” 共同存在。逆转、停止或延缓CKD 病程进展完全可能。关键在及时抓住 “可逆”因素，积极采取得力措施。,乔治华

4、盛顿总统是怎么病故的？-浅析医生受“专家共识” 误导-恶果,利沙库伦.迪克建议气管切开术。气管切开术对会厌炎可能挽救生命的，但当时几乎是“不可行”的。资深医生迪克的意见被否决，詹姆斯克雷克认为，“毫无疑问，一个可怕的、痛苦的（在麻醉的情况下）、未经考验的手术实验沉重地压在前总统” 1799年12月14日去世，仅67岁。,对CKD 防治的认识有其历史过程,CKD 病程进展“是否可逆”-讨论已达30年 。1992年黄山会议的“纪要”曾提出逆转或延缓CKD 病程进展的问题。,1992年黄山会议“纪要” “九二共识”,“过去10余年中，我国对肾脏疾病的临床和实验研究工作均有很大的发展，在很多方面已达到

5、或接近国际水平。 以肾小球疾病中最常见的一类疾病原发性肾小球疾病为例，若干肾病中心已应用肾穿刺活检、临床、病理相结合进行诊断，指导治疗。但也必须正视国内内科界在原发性肾脏病的诊断方面存在许多混乱、治疗方面盲目性较大、治疗方案不规范、疗效指标不明确等问题。”,黄山会议： 1992年6月，在安徽太平举办的“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会”。,1992年黄山会议“纪要” “九二共识”,1992年黄山会议共识指出，应“临床、病理相结合进行诊断，指导治疗”“根据每日尿蛋白排出 量、肌酐清除率和/或血肌酐治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。”,黄山会议： 1992年6月，在安徽太平举办的“原

6、发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会”。,认识CKD病程可逆转、可延缓的规律- “三要三不要”,要看清CKD 的阶段性进展的特点（可逆、可逆因素并存）；不要被血肌酐Scr或eGFR 的数字吓住；要善于抓住隐藏在CKD背后的AKI ；不要简单化地按照血肌酐Scr或eGFR水平去扣上“CKD某期”的帽子；要找到CKD 的真正病因；不要被虚假或次要的病因所迷惑。,认识CKD病程可逆转、可延缓的规律,CKD CRF的病程发展中存在许多可逆因素。只要及时抓住病程中的“可逆”因素，积极有效地采取得力措施，逆转、停止或延缓CKD的病程进展是完全可以做到的。,CKD的早期诊断：积极而严谨 防止漏诊与误

7、判,加强筛查，防止漏诊三个月内Scr、GFR、尿蛋白至少测定两次。“CKD AKI/AKD” （“慢+急”）分期应当正确、 合理界定应全面、动态观察分析，防治片面性、绝对化！合理评估CKD3-4期病情，及时抓住治疗时机 CKD分期系统的科学性、可靠性尚待改进,为什么有人以为CKD “没治”？,出现肾功不全（CKD 3-5期），肾病就“没治”了？“病理损伤重”（“硬化性肾炎”，“弥漫性间质纤维化”），就“没治”了？“蛋白尿+血肌酐升高”，就 “没治”了？,-没有看到CKD中夹杂着或隐藏着AKI， -受某些主观、狭隘的“指南”的误导， 实践证明并非如此！,对CKD患者进行10年随访 Eriksen

8、等,发现根据首次血肌酐测定值估算eGFR并诊断为CKD3期的患者，在3个月后复查时，有25%-30%的患者eGFR并未达到CKD3期的诊断标准; 也就是说，有近30%的患者被误诊为CKD3期。,Kidney Int,2006；69:375382,70岁以上老年 中, 几乎一半都是“CKD患者”70岁以上D的“CKD患者” 中, 85%无蛋白尿老年人CKD患者发生ESRD的原因大多是“CKD+AKI” (继发于 造影剂, NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重) “单纯CKD”较少 (自然病史逐渐加重者较少),OHare AM et al., Ann Intern Med. 2009 ； 150（

9、 10 |）： 717-724 Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin IIReceptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidence Base Relevant to Older Adults?,CKD患者：大多是“CKD+AKI” ？,AKI 发生后，对 患者死亡造成的危险Pooled Adjusted Hazard Ratios for Mortality after AKI,Coca SG

10、. Et al Kidney Int. 2012 March ; 81(5): 442448,AKI 严重程度对CKD的影响Effect of severity of AKI on outcomes,AKI patients who survived for 1 year. (a) Mean eGFR over time (tertiles). (b) AKI patients who survived for 1 year. Mean serum creatinine (Scr) over time (tertiles). Tertiles were defined based on Scr

11、 at 15 years post admission.,Kidney Int. 2012; 82: 516524,AKI发生频度对CKD的影响Effect of AKI frequency on outcomes,Survival to stage 4 chronic kidney disease (CKD) in no AKI vs. multiple AKI episode groups,Kidney Int. 2012; 82: 516524,AKI 发生后对CKD的影响： 理论值范围Theoretical range of outcomes after AKI,The range o

12、f possible long-term outcomes after an episode of AKI comprises the entire spectrum of the glomerular filtration rate (GFR). The final GFR is determined by the level of GFR at the time of injury, the severity and duration of the injury, and responses across several phases over time. It is envisioned

13、 that repair and chronic phases have different and variable time frames, and different magnitudes of responses. Responses during repair and chronic phases are determined by the balance of processes that result in amelioration and worsening of GFR.,Kidney Int. 2012; 82: 516524,AKI 发展成为 CKD 的机制MECHANI

14、SMS for PROGRESSION of AKI to CKD,Figures and tables index,Tubule cross-section. (a) Cross section of normal renal tubule with intact epithelial cells, renal interstitium, and peri-tubular blood vessels. (b) Cross section of renal tubule with acute tubular necrosis (ATN) with epithelial cell necrosi

15、s, intra-tubular cast formation, endothelial injury of peri-tubular blood vessels, and migration of monocytes and macrophages into renal interstitium. (c) Cross section of renal tubule after normal repair and regeneration showing restoration of normal renal architecture. (d) Cross section of renal t

16、ubule after severe episode of AKI,Kidney Int. 2012; 82: 516524,Schematic diagram to illustrate how tubules regenerating after acute injury may fail to differentiate and exhibit profibrotic paracrine activity before they,Am J Physiol Renal Physiol 2010. 298: F1078F1094,缺氧是AKI转变为CKD 的关键因素之一Hypoxia as

17、a key player in AKI-to-CKD transition,AKI Vascular factors (e.g., VEGF) Pericyte detachment Capillary rarefaction Hypoxia Tubulointerstitial fibrosis (CKD),Tubular epithelial cells Inflammatory cells FibroblastsFailed redifferentiation Recruitment Activation Apoptosis,Am J Physiol Renal Physiol 2014

18、; 307: F1187F1195,肾小球肥大与肾单位丢失 glomerular hypertrophy and Nephron loss肾间质炎症与纤维化 Interstitial inflammation and fibrosis内皮损伤与血管变薄、毁损 Endothelial injury and vascular rarefaction细胞循环与修复不全Cell cycle and maladaptive repair,AKI 发展成为 CKD 的机制MECHANISMS ： PROGRESSION OF AKI TO CKD,Kidney Int. 2012; 82: 516524,

19、CKD进制急剧恶化或伴发AKI的危险因素,累及肾脏的疾病(如原发或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、缺血性肾病等) 复发或加重中重度高血压未能控制或加重;肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物);组织创伤或大出血;,CKD进制急剧恶化或伴发AKI的危险因素,严重感染泌尿道梗阻肾毒性药物造影剂的使用泌尿道梗阻其他器官功能衰竭 严重心衰, 严重肝衰竭, 严重肝衰竭,其它：高钙血症, 高凝/高粘滞状态, 严重营养不良, 呼吸机的应用等,100,50,CKD -CVD的自然过程与干预,无症状,进展,延缓CKD-CVD进展,停止进展,恢复或逆转,肾脏替代疗法,病程：年数,GFR (

20、ml/min),0,10,“没治”,只能等待透析?,“没治”?,“只能等待透析?”,早中期 CKD防治的目标与对策,CKD 防治的主要对策落实早期 防治落实基础病防治落实多因素、多靶点防治,基础病的治疗,CKD防治的直接目的是控制肾病，保护肾功能保护多个靶器官最终目的是保护生命 保持良好生活质量,CKD防治的主要措施：多因素干预,生活方式的调整基础肾脏病的治疗纠正电解质/酸碱平衡紊乱合理控制高血压ACEI/ARB的应用严格控制血糖水平积极防治感染,控制蛋白尿低蛋白饮食防治钙磷代谢紊乱纠正贫血 纠正高尿酸血症/高脂血症纠正低蛋白血症/营养不良加强尿毒症毒素的清除其它,CKD分期方法的第一次修订(

21、KDIGO, 2009),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15,如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件 CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44),423例非糖尿病肾病生存率与血压关系,110,可能生存率,%,血压控制对慢性肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69; P0.05,130

22、/85,140/90,UntreatedHTN,GFR(mL/min/year),平均动脉压 MAP(mm Hg),未治疗的高血压,在 NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比,*,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标,项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 血 糖 （D

23、M患者） 空腹5.0-7.2 mmol/L （90-130 mg/dl） 睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl） HbA1C （ DM患者） 一般 7% (部分1-2) 维生素：B6L-卡尼丁 (对透析病人尤其重要！)水,电解质/矿物质：H2O, Na, K, Ca,P 等 碱性药物：S. B.等,植物蛋白的特点与作用,营养成分：植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白 为什么？ 何种机制?,各种来源的蛋白生物价比较,食物品种 生物

24、价 食物品种 生物价 洋白菜 40 鸡 肉 74 鲜豌豆 64 猪 肉 74 土 豆 73 牛 肉 74 葵花籽 70 沙丁鱼 72 小 麦 66 普通鱼 76（平均） 大 米 64（去皮） 鳕 鱼 82-83 73（整粒） 虾 类 74 黄 豆 73 龙 虾 88 荞 麦 75-77 奶 酪 71-80 大 麦 80 牛 奶 85 蘑 菇 81 鸡 蛋 94,*FAO：联合国粮食和农业组织,-酮酸(-KA)的优越性,含氮低省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA） 有利于BUN 下降和蛋白合成含钙（ -KA和-HA均为钙盐） 有利于纠正低钙血症， 有利于纠正高磷血症， 有利于防治轻-中度甲旁亢,

25、1992年黄山会议“九二共识”指出病理检查为微小病变肾病 ，可将皮激素足量用到16周 ； 减药速度不能太快或突然停药 ，否则不仅原有病症出现 “ 反 跳 ” ，而且会出现肾上腺皮质功 能不全 ，每2 3周减原来用量 110左右 。 每日用药20mg左右时易复发，故减药宜更慢 ， 防止反跳出现。,1992年黄山会议“纪要” “九二共识”,病例一：CKD AKI/AKD （本例患者血肌酐水平中度升高）,杨XX，男，41，主因双下肢浮肿就诊，外院诊断“肾病综合征、肾功能不全、高血压”。尿蛋白6g /24hr，血白蛋白27.2g/L，血肌酐289umol/L。肾活检病理诊断”IgA肾病V级”.外院住院

26、一月，曾给予降压、保肾、 “排毒”等治疗，蛋白尿、血肌酐 有增高趋势。医生嘱“等待透析”。2009-6-23于我院门诊就诊 下一步如何处理？,病例一,下一步如何处理？给予皮质激素+免疫抑制剂、降压、利尿等治疗。具体方案强的松龙60mg，qd + 雷公藤多甙20mg，tid，口服。8周后强的松龙逐渐减量，每月减5mg，减至25mg/d后维持。2011-3停用雷公藤多甙，加用复方环磷酰胺2片，qd治疗。2011-9停用复方环磷酰胺，加用来氟米特20mg，qd继续治疗。,病例一,结果治疗1年后血白蛋白水平在恢复正常。蛋白尿减少：尿蛋白定量大多在2g/24h以下（最低0.35g）。至今已经随诊4年余，

27、未透析：血肌酐 曾一度下降，并保持在279 183 umol/L umol/L之间。,病例二,邹XX，女，74岁。因高血压8年，近一年加重就诊。 2个月前外院检查血压180/70，尿蛋白0.2g /24hr，血肌酐248umol/L,诊为“慢性肾衰,高血压”，给予多种中西药物治疗2个月后，复查血压150/70，血肌酐425 umol/L 。2012年9月在我院门诊就诊，彩超检查发现，双侧肾动脉狭窄（ 一侧70%，另一侧90%），3日后给予肾动脉介入治疗（狭窄90%之一侧），并调整治疗方案。治疗1周后血压降到正常，血肌酐降至320 umol/L ，1月后降至200 umol/L左右，最低为170

28、 umol/L 。1年多来血肌酐保持在220 umol/L 左右。,病情演变中的患者（CKD AKI ）血肌酐Scr 248umol/L 425 umol/L (“CKD G3B期” “CKD G5期 ”）治疗1月后Scr降至320 umol/L ( “CKD G4期” ） 200 umol/L左右-170 umol/L ） “CKD G3B-G3A期”1年多来血肌酐保持在220 umol/L 左右,病例二- CKD AKI/AKD,缺血性肾病的处理Management of IRD,药物治疗：首选CCB ，联合用药ACEI/ARB应忌用或慎用 介入治疗:气囊扩张，放置支架严格掌握治疗的指征（

29、适应症）手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管； 自体肾移植；肾切除(慎用),肾动脉支架置入,Case 1: Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiency, 3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 umol/l,Follow-upOne antihypertensive drug 14 days BP132/84mmHg, Cr 118umol/l6 mons BP128/72mmHg, cr 107umol/l12mon

30、s BP126/76mmHg, cr 112umol/l24 mons BP130/74mmHg, cr 116umol/l36 mons BP134/72mmHg, cr 120umol/l,病例三,糖尿病+蛋白尿+Scr升高 = “糖尿病肾病V期”? 就 “没治”了吗？ 不能一概而论！如果“蛋白尿+Scr升高”的主要原因是肾小球肾炎，大多数是可逆的。,病例三：CKD AKI/AKD （本例患者血肌酐水平中度升高）,林XX，男，41，主因双下肢浮肿就诊，外院诊断“肾病综合征、肾功能不全、糖尿病”。尿蛋白3.6g /24hr，血白蛋白25.2g/L，血肌酐318umol/L。外院住院一月，曾给

31、予降糖、保肾、 “排毒”等治疗，蛋白尿、血肌酐 有增高趋势。医生嘱“等待透析”。,病例三,给予皮质激素+免疫抑制剂、降糖、利尿等治疗 -强的松龙45mg，qd + 雷公藤多甙20mg，tid，8周后强的松龙逐渐减量，每月减5mg，减至25mg/d后维持。2013-1停用雷公藤多甙，加用复方环磷酰胺2片，qd2013-7停用复方环磷酰胺，加用来氟米特20mg，qd继续治疗。,病例三,结果治疗1年后蛋白尿减少：尿蛋白定量大多在1g/24h以下（最低0.25g）。血白蛋白水平在恢复正常。随诊3年余，血肌酐 保持在160 190 umol/L umol/L之间。,病例四：CKD AKI/AKD （血肌

32、酐水平重度升高高度水肿）,陈XX，男，64，主因糖尿病12年，双下肢水肿2月就诊，外院诊断“糖尿病，肾病综合征，肾功能不全、”。身高168cm, 体重85 kg, ，血肌酐498 umol/L ，血白蛋白31.2g/L ，24小时尿蛋白定量5.56g /24hr 。外院住院一月，曾给予降糖、保肾、 “排毒”等治疗，体重增加5.5kg, 蛋白尿、血肌酐 有增高趋势。医生嘱“马上安排透析”。,病例四：CKD AKI/AKD （血肌酐水平重度升高高度水肿）,我院门诊诊治3周： 给予降糖、降压、利尿、 纠酸等治疗，第一周体重减少5.5kg, 第二周体重减少5.0kg, 第 三周体重减少3.5kg （8

33、5 kg 71kg ）蛋白尿、血肌酐 有改善趋势 。,病例五,马兜铃酸肾病大多数是可延缓的， 其中部分是可逆转的。 下面的病例已随诊14年（2000-2014）， 目前血肌酐250-260 umol/l,轻中度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化,该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异 对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异, , , , , ,重度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化,该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异 对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异, , , ,重度AAN,CKD/CRF的多科综合防治,早期防治： （0、期） 全科医师, 内科医师大内

34、科有关专科医师肾内科医师中后期防治：（、期）以肾内科医师为主 + 并发症防治并发症防治:肾内科医师大内科各专科：心脏，内分泌，呼吸，神经，其它专科：眼科, 泌尿外科, 骨科, 口腔科,CKD与内科各系统疾病的关系,肾脏病可引起全身各系统病变心脏，血液，胃肠，呼吸，神经，内分泌， 骨骼，皮肤，肌肉，全身各系统疾病可引起肾脏病变心脏，血液，胃肠，呼吸，神经，内分泌，,64,CKD,ESRD,CVD,NHANES,USRDS,“One population at risk for two diseases?”,CKD与CVD,保护您的肾脏, 关爱您的心脏！,全面推开尿毒症等8类大病保障,将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。,重视慢性肾病的诊治! 重视尿毒症的治疗！普及透析治疗！,结 语,在CKD防治中，应全面、动态观察，正确判断CKD病情，防止片面性、绝对化。正确认识和把握CKD病程走向“停、转、延”的规律，尤其要发现、处理CKD伴AKI的危险因素全面、可持续地实施 “停、转、延”的干预措施，尤其是落实早期 防治、基础病防治、多因素防治。,谢 谢,