经验性治疗在侵袭性真菌感染的中的地位解建济南.ppt

1、山东省千佛山医院ICU解建,侵袭性真菌感染及经验性治疗,浅部真菌病,真菌侵犯表皮的角质层、毛发和甲板所引起的感染。,头癣,须癣,体癣和股癣,叠瓦癣,手癣和足癣,甲癣和甲真菌病,花斑癣,深部真菌病,真菌侵犯真皮、皮下组织及内脏器官所引起的感染。,孢子丝菌病,着色芽生菌病,暗色丝孢霉病,念珠菌病,曲霉病,隐球菌病,毛霉病,镰刀菌病,(一)根据真菌生长形态分类,酵母菌,隐球菌,毛孢子菌,念珠菌,白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌,深部真菌分类,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉黑曲霉土曲霉,镰刀霉 茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉,赛多孢属 尖端赛多孢 多育赛多孢,接合菌 根

2、霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属,暗色孢霉 链格孢霉属 万氏霉属 双极菌属 弯孢属,深部真菌分类,双相样菌,37培养呈酵母菌样；22培养呈霉菌生长。,组织胞浆菌,芽生菌,孢子丝菌,球孢子菌,深部真菌分类,致病性真菌呈地区性流行多集中于南北美洲。主要包括隐球菌、组织芽孢菌和球孢子菌等。,隐球菌主要侵犯中枢神经系统。,组织芽孢菌容易侵犯HIV感染者。,球孢子菌主要造成肺部的感染。,(二)根据真菌致病性分类,深部真菌分类,条件致病性真菌主要包括念珠菌、曲菌和毛霉菌。条件致病菌造成的感染，近些年呈上升趋势。,深部真菌分类,菌名 85-92年 () 96-2002年(%)白色念珠菌 80-

3、90 43-75热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌 1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 1 2-5新型隐球菌 1 1-5,Lena Pbs Asmndsdottir.Helga Erlendsdottiy,and maguus Gottfredsson.Increasing Incidence of Candida Fesults from a 20-year nationawide study in Iceland J C M,2002.40:3489-3492,白念减少非白念增加,致病真菌变迁特点,Ref：Clinical In

4、fectious Diseases 1999；29：2538,调研了7家SICU共4276 病人，念珠菌血行感染比例。调研结果：白念48，非白念52。,备注：NEMIS：National Epidemiology of Mycoses Survey,NEMIS研究证明在ICU非白念感染比例已经超过白念,致病真菌变迁特点,-念珠菌病原构成变迁,Pfaller et al. J Clin Microbiol 2007; 6:17351745,占总念珠菌的%,致病真菌变迁特点,朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007,占总菌株的%,致病真菌变迁特点,-念珠菌病原构成变迁,白念,克柔,热带,光滑,其他,

5、0,10,20,30,40,50,60,53.9%,15.6%,13.7%,4.8%,12.2%,2003年1月-2005年9月，7070份标本中检出念珠菌525株(7.43%)，其中白念283株;热带72株;光滑82株;克柔25株;其它64株,致病真菌变迁特点,山东省千佛山医院,Epidemiology of Invasive Aspergillosis Prospective Survey in France (1994-1999),621病例 确诊 (n=115) 拟诊(n=506),63%,血液病房,其它科室,感染疾病,免疫科,ICU,Adapted from Cornet M et

6、al.,Crude Mortality for Invasive Aspergillosis,Am J Respir CVC-RIt Care Med， 2004， 170: 621,Case Fatality Rate,15,6,4,12,100%,86%,80%,致病真菌变迁特点,曲霉感染增加,0.1,1,10,36,37,38,39,40,41,体温 C,天,月,周,治疗策略,疾病疑似程度,真菌学证据,IFI的治疗,两高高发病率和高死亡率。,临床表现复杂、多样。,两低临床和实验室诊断率低。,一快病情发展快。,经验性治疗的依据,IFI临床特点,侵袭性念珠菌感染 -美国最常见院内血液感染之一

7、,*来自美国49家医院在1995-1998年之间开展的监测研究。摘自 Edmond MB et al Clin Infect Dis 1999;29:239-244. Andriole VT J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Uzun O, Anaissie EJ Ann Oncol 2000;11:1517-1521.,凝固酶阴性葡萄球菌 3908 31.9金黄色葡萄球菌 1928 15.7肠球菌 1354 11.1念珠菌属 934 7.6,病原体 分离菌株数目 发病率 (%),Data from US hospital discharge st

8、atistics N=750,000,000Source: Martin et al, New Engl J Med 2003; 348: 1546-54,-19792000年,(Year),美国真菌败血症流行病学,血行感染的发病率和病死率,百分比(%),凝固酶阴性葡萄球菌,金葡菌,肠球菌,念珠菌,Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10,Lin, Schranz, Teutsch Clin Infect Dis 2001;32:358,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,曲霉感染的死亡率,骨髓移植,肾移植,心肺移植,肝移

9、植,AIDS,白血病/淋巴瘤,早期治疗极大改善念珠菌血症患者预后,Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006;43:25-31.,一项在4个医学中心进行的队列研究结果(n=230),自首次血培养阳性开始计时,死亡率%,早期治疗侵袭性曲霉菌病的重要性,感染类型 生存率,仅有肺部感染 40% (n=330),播散性感染 18% (n=144),Patterson et al. Medicine 2000,早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA

10、1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbi

11、lt University School of Medicine. All rights reserved.,严重全身性感染,死亡,经验性治疗能阻断病情发展,感染,适当治疗可以使50%的患者避免发展为严重全身性感染,适当治疗使病死率下降10%15%；病死率仍高达28%50%,患者如果具备下列指证，且有IFI的高危因素，在进行必要检查的同时，应该考虑进行IFI的经验性治疗。,经验性治疗的指证,实验室检查为阴性，但有感染症状并在接受了合适的抗生素治疗后(一般患者7d、免疫缺陷患者3d)，感染症状仍然存在甚至加重。,经验性治疗的指证,初始抗生素治疗有效，以后又有新的感染症状出现，根据病原学结果更换抗

12、生素但效果不好。,没有临床表现但有真菌学依据，患者一般情况比较差，特别是没有进行肠内营养者。,经验性治疗的指证,发生严重感染、创伤、烧伤等危重情况，抗真菌药物与抗生素同时应用，以覆盖所有可能的致病菌，进行挽救性治疗，最大限度的防止或减少感染可能带来的致命并发症。,Adapted from RH Rubin, Boston,长期或大量使用激素,急性重症胰腺炎,免疫功能低下艾滋病中性粒细胞减少癌症化疗,血管内保留导管，尤其中央静脉插管,严重创伤、烧伤、MODS,移植骨髓移植肝肾移植小肠移植心肺移植,IFI的高危因素,应用广谱抗生素,念珠菌血症高危因素,血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素,

13、念珠菌血症的发病率(%),Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304,经验性治疗的程序,符合拟诊或临床诊断标准,同时行实验室真菌检测,立即进行抗真菌治疗,根据检测结果及临床效果调整治疗方案,多烯类,二性霉素B：抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效，是治疗毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性大。两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。,卡泊芬净、米卡芬净：广谱抗真菌药，对曲霉，念珠菌及隐球菌等大多数致病真菌均有效。,棘白菌素类,抗真菌药分类,吡咯类,第一代(克霉唑)：局部用。,第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)：局部用。,第三代(

14、氟康唑)：对念珠菌、隐球菌、球孢子菌有效，而对曲菌、毛霉菌无效。,第四代(伏立康唑)：抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、球孢子菌、曲菌均有效；(伊曲康唑)：对念珠菌、隐球菌及曲菌有效。,5-氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为联合用药。,嘧啶类,抗真菌药分类,常用抗真菌药抗菌谱,白色念珠菌近平滑念珠菌葡萄牙念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌隐球菌属烟曲菌属黄曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌接合菌属镰刀孢菌属毛孢子菌属,两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 5-氟胞嘧啶,75%菌株敏感,50%菌株中介,5%菌株敏感,多烯类,细胞膜,与麦角固醇结合，导致细胞死亡,强效、广谱抗菌活性,抗

15、菌谱和抗菌活性差异很大,棘白菌素类,细胞壁,抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构,广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘作用,制剂,真菌细胞靶位,作用方式,临床意义,CYP-450=细胞色素 P-450.Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 200

16、0:448-459; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336.,抗真菌药作用机制,免疫功能低下或肝肾功能不全。,抗真菌药物选择,一般性经验性治疗可应用氟康唑,严重感染、创伤、烧伤等威胁生命安全的病变。,病情相对较轻，免疫功能正常或基本正常。,IFI感染发生率较低、应用抗真菌药物较少的基层医院和专科病房。,根据流行病学资料高度怀疑念珠菌尤其是白念感染。,特殊经验性治疗选用广谱抗真菌药物(单用或联合),IFI感染发生率较高、抗真菌药物应用较多的大医院、ICU、血液科、肿瘤科、脏器移植科。,IFI近些年发展非常快，危害很大，应引起足够重视。,由于IFI诊断困难，因此对于具有IFI高危因素的患者，应该高度警惕IFI，适当实施早期经验性治疗非常必要。,小 结,抗真菌药物选择的原则：广谱、低毒、高效及合适的性价比，必要时可以考虑联合用药。,谢谢,