危重病人抗生素临床应用.ppt

1、重庆医科大学附属第一医院中心ICU周发春,危重病人抗生素临床应用思考,2,危重病人的共同通路,原发打击:sepsis、trauma,SIRS /CARS,Sepsis,System Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征,Compensatory Anti-inflammatory Syndrome ,CARS补偿性抗炎症反应综合征,Severe sepsis/sshock,MODS/MOF,3,4,三因素,一般状况基础疾病脏器功能感染部位可能病原,种类敏感性耐药性混合感染状态,抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、半衰期、对人体器官影响、是否联合等,5,重危病人

2、的生理状况,1,恰当初始治疗,4,耐药与感染控制,5,感染灶、病原学,2,抗生素情况,3,危重病人抗生素临床应用,6,7,8,年龄病情危重、严重创伤免疫功能低下 侵袭性操作多 （损伤机体皮肤、粘膜的完整性。尤其是重复）广谱抗生素激素免疫抑制剂大手术,9,定植,感染,未感染耐药菌患者,感染耐 药菌患 者,个体因素：抗生素使用 年龄原发疾病 定植免疫系统 合并疾病,医疗机构因素：洗手 手套,隔离衣,口罩的使用 患者/家属对隔离的态度 病房拥挤 定植患者的隔离 护士/患者比率 环境清洁护工的依从,Harris et al. CID 2006:43 (Suppl 2),10,重危病人的生理状况,1,恰

3、当初始治疗,4,耐药与感染控制,5,感染灶、病原学,2,抗生素情况,3,危重病人抗生素临床应用,11,医院获得性感染致病菌感染部位的影响,肺部感染革兰阴性杆菌60 70%血行性感染革兰阳性球菌60 70%手术部位感染革兰阳性球菌为主,12,广谱抗生素在临床中的广泛应用，一方面对治疗危重感染患者起到了至关重要作用，另一方面也筛选出多种多样的耐药株，对抗生素的临床应用构成了严重威胁。 医院感染细菌对常用第三代头孢菌素类抗生素的耐药率明显升高，达到23.5-88.2 而非发酵菌是医院感染中一组很重要的病原体，我国近年来的分离率和感染率有不断增加的趋势。,13,是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的

4、革兰阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有：假单胞菌属不动杆菌属黄杆菌属嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等,何为非发酵菌,14,铜绿假单胞菌广泛存在于自然界、医院内各种医疗用具，成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道最常见定植菌之一。 不动杆菌 呼吸道是最常见感染部位，鲍曼不动杆菌主要分离于痰和咽拭标本，其次是烧伤创面和手术部位从尿液标本很少分离到该菌,15,嗜麦芽窄食单胞菌近年来分离率有上升趋势，与免疫抑制剂的的大量使用和侵袭性诊疗技术的广泛开展有关，也与广谱抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生索)的用量日益增多有很大关系，多侵犯免疫缺陷的危重患者，较常引起下呼吸道感染。最常见的基础疾

5、病有AECOPD免疫功能低下如恶性肿瘤及接受化疗与放疗糖尿病激素治疗后,16,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,17,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,18,TA培养结果与医院获得性肺炎,痰培养 = 类酵母菌致病菌 = 其他菌? (如绿脓杆菌)致病菌 = 绿脓杆菌 = 1 - 敏感性= 100% - 82% = 18%连续三次未培养出致

6、病菌的概率= 18% x 18% x 18% = 0.6%,19,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；可能与ICU患者病情危重，免疫功能较低，伴发的感染通常是医院感染有关； 而且产ESBLs株对第三代头孢菌素及氨基糖苷类的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株，严重影响临床治疗，,20,TA培养结果与医院获得性肺炎,某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染,致病菌定植菌,21,下呼吸道分离出念珠菌的意义,在接受的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌，不能准确预测是否

7、存在念珠菌肺炎，无论是否进行定量培养。,el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,22,重危病人的生理状况,1,恰当初始治疗,4,病例,5,感染灶

8、、病原学,2,抗生素情况,3,危重病人抗生素临床应用,23,理想的抗生素治疗,最好的疗效 目标治疗 药物优选 剂量优化 给药方式优化最小的副作用最低的花费;不易导致耐药不改变机体微生态平衡不导致二重和超级感染,24,可行的优化抗生素治疗措施,最有效的治疗目标治疗：窄谱治疗或联合感染治疗PK/PD达标治疗减少选择性耐药的机会窄突变选择窗诱导耐药机会小正确的抗生素干预或轮换,25,Considerations in Antibiotic Dosing PK/PD Markers for Clinical Efficacy,Reprinted with permission from Schenta

9、g JJ et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl. 1): S39-S46.,Cmin (trough),Half-life,AUC,Time above MIC,Time,Serum Concentration,Cmax (peak),AUC24MIC,MIC,26,浓度 (mg/L),时间 (小时),0,Cmin (Trough),Cmax (Peak),MIC,AUC,MIC,tMIC,时间依赖,浓度依赖,AUC/MIC= AUIC,血清抗生素浓度与给药间隔的关系,27,A,B,血中浓度MIC,时间,A,给药间隔时间 Time Above MIC,B/A

10、 Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 8h=50%,B,28,预测治疗效果的PK/PD参数,Drusano GL, Craig WA. J Chemother. 1997;9:3844 Drusano G et al. Clin Microbiol Infect. 1998;4:S27S41 Vesga et al. 37th ICAAC. 1997,疗效参数,TMIC,AUC:MIC,Cmax:MIC,举例,碳青霉烯头孢菌素大环酯类青霉素类,阿奇霉素氟喹诺酮 酮类酯,氨基糖苷类,杀菌方式,时间依赖,浓度依赖,浓度依赖,优化用药,延长作用时间,最大剂量,最大剂量,2

11、9,预测良好疗效PK-PD参数值,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,30,MPC,MIC,MSW,突变选择窗口(MSW),服药后时间,血清或组织中药物浓度, MPC 疗效佳，无突变 MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变,31,抗生素,抗生素,敏感菌,耐药突变菌,抗菌药物对耐药菌的选择和富集作用,传统抗菌治疗策略的一大弊端是仅仅强调了抗菌药物对敏感细菌的抑制或杀灭作用，而忽视了抗菌药物对耐药突变菌株的选择性富集扩增效应,32,33,抗生素 发挥它们的最大价值!,可以改变用药习惯:给药途径剂量给药频率输液时间如何

12、改变用药习惯:理解细菌的耐药机制和类型理解药代动力学和药效学,34,重危病人的生理状况,1,恰当初始治疗,4,耐药与感染控制,5,感染灶、病原学,2,抗生素情况,3,危重病人抗生素临床应用,35,充分的初始治疗降低住院死亡率,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474,P0.001,PMIC、MPC ） 经验性治疗 4872h-目标性治疗 710d 非感染因素停用 ssc guideline,68,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,69,严格工作人员手卫生制度；72h后开始积极评估是否该终止病人的各类导管；患者30-40半卧位；严格血糖控制；隔离警示；.,一点建议,70,Thank You！,