肿瘤放射治疗课件.ppt

1、肿瘤综合治疗之放疗,2012年3月16日主任医师张雨洁新疆医科大学第五附属医院,2005年我国城乡居民十大死亡中国医学论坛报2006.4.27第二版,恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒消化系统疾病内分泌营养及代谢疾病泌尿及生殖系统疾病精神障碍、神经系统疾病Bhadrasain V. J Cancer Res Ther 20051(1):7,肿瘤治疗,手术 ，放射治疗，化疗 和生物靶向治疗肿瘤治疗5年生存率,常见恶性肿瘤的综合治疗 5 年生存率 乳腺癌 76.11 % 食道癌 41.60 % 肺癌 37.77 % 鼻咽癌 69.93 % 胃癌 54.81 % 贲门癌 28.29 % 结

2、肠癌 69.33 % 直肠癌 66.12 % 肝癌 40.58 % 宫颈癌 67.55 % 恶性淋巴瘤 54.59 中国医学科学院 肿瘤医院资料,45% 恶性肿瘤可以治愈 22% 手术治愈 18% 放射治疗治愈 5% 化疗治愈当前，手术及放射治疗在根治癌症中仍是最有效-经济(Cost-effective)的手段Clinical Oncology 1999,11:36,The Role of Radiotherapy in Cancer TreatmentEstimating Optimal Utilization from a Review of Evidence Based Clinical

3、 Guideline Dalaney G Cancer 2005,104(6):1129 ( Ausltrilian),肿瘤病人中，约60%-70%需要接受放射治疗,据估算2005-2025的20年间在发展中国家将有1亿癌症患者须要放射治疗遗憾的是目前仅有20-25%的须要放射治疗癌症患者能接受到放射治疗,Bhadrasain V. J Cancer Res Ther 20051(1):7,中国,还有很多病人需要放射治疗 放射治疗还会发展,肿瘤的放射治疗,放射肿瘤学包括：放射物理，放射生物，临床肿瘤学，放射技术。是用放射线（质子，光子、中子，C粒子，电子等对应的设备）治疗肿瘤肿瘤放射生物学的最

4、基本目的是解释照射以后所产生的现象放射肿瘤医师必须具有一般的临床知识及经验,特别是应熟悉临床肿瘤学,常用的放射治疗设备,外照射，远距离治疗设备 钴-60远距离治疗机 直线加速器近距离治疗 腔内，管内照射，组织间照射（暂时性，永久性）,模治疗重粒子治疗（质子，碳粒子）,加速器 Linear accelerator电子感应加速器（涡旋电场加速） 能量高（25MeV），电子束能量可调、 输 出量大； X线输出量相对为低（0.2Gy/min），照射 野相应受到限制（20cm20cm） 技术简单、成本低；体积大，安装困难， 趋于淘汰。,电子直线加速器（微波电场加速） 适宜临床需要的能谱，X线418MeV

5、；E束420MeV； X线和电子束均有足够的输出量，照射野相应扩大 （40cm40cm） 采用偏转系统，等中心安装；市场主流； 结构复杂，维护困难，成本昂贵。电子回旋加速器（微波激励的超高频电场加速） 能量高（50MeV)，输出量更优，能量可调范围大； 束流传输性能好，可单机多病人同时治疗； 结构简单，体积小，成本低； 具感应加速器的低价位、直线加速器高输出的优点；发展趋向,直线加速器,放射治疗如何杀伤肿瘤或损伤正常组织,直接作用：射线粒子或次级电子直接造成靶原子的电离或激发，导致生物学改 变。-DNA 间接作用：射线粒子或次级电子与另一原子或 分子相互作用，产生自由基，间接损伤一定扩散距离内

6、的细胞靶，导 致生物学改变。,放射治疗的实施,影像学对于放射治疗的重要意义 靶区确定，模拟定位，计划制定，实施、验证。 CT、MRI、 PET; B-us 模拟定位机，加速器实时显象系统 (Simulator) 放射治疗计划系统（TPS） 辅助摆位及体位固定装置 模室工作 验证系统,解剖和功能影像引导的放射治疗 Multimodality-Image Guided RT, IGRT,CT,CT Sim orCT-PET Sim,P-PlanningB-Planning,P-IMRT & B-IMRT,PET/SPECT,fMRI/MRS,Combine BS/CT/MR/PET for Bet

7、ter Target Delineation,精确的靶区勾画,精确的靶区勾画,电动光栅调强放疗示意图 MLC Step-&-Shoot IMRT Delivery,放射治疗的追求,最大限度的杀伤肿瘤，最大限度的保护周围正常组织。达到既根治肿瘤又保存较好生存质量。现代化设备的保证了靶区勾画准确和治疗实施精确：CT,MRI, PET等，3D-CRT, IMRT, IGRT, 放射生物的辅助：放疗增敏剂，放射损伤的防护，不同的剂量分割模式等（超分割、低分割，SRS, SBRT）,放射治疗是局部或区域治疗，并非全身治疗。那么若放射治疗提高局部控制率是否有意义呢？能否提高生存率呢？,怀疑！？,55%未治

8、愈的肿瘤患者死亡原因,常见肿瘤由于T致死的百分比,放射治疗后病人死亡时肿瘤复发情况,局部或局部-区域 29% 局部加远地转移 39% 远地转移 32%,局部控制与否对远地转移的影响,结论,局部未控仍是一些肿瘤的致死原因放射治疗后局部复发仍是重要的致死原因之一局部控制有助于降低远地转移局部控制有助于提高生存率,放疗在常见肿瘤中的应用,根治性治疗：肺癌：SCLC: 局限期，广泛期，PCI.NSCLC: stage I; III, 头颈部癌：NPC, 早期喉癌，食管癌：II-IV a 同步放化疗淋巴瘤：早期HD, 晚期淋巴瘤,放疗在常见肿瘤中的应用,辅助性治疗：乳腺癌保乳术根治术后T, N 状态等脑

9、瘤一些解剖位置特殊，难以手术术后绝大部分需要放射治疗，TMZ直肠癌: T, N 状态，软组织肉瘤: 类型、分级、部位、大小、侵犯范围等,放疗在常见肿瘤中的应用,姑息治疗：骨转移脑转移解除淋巴结、肿块压迫等,肿瘤治疗的多学科模式,影像，病理，外科，放疗，内科（化疗、内分泌、靶向，免疫生物治疗,营养支持）。现今肿瘤治疗进展日新月异，一个专科医师很难全面、准确把握各种治疗手段，应强调医师之间、科室之间的沟通和协作。,综合治疗是现代肿瘤治疗学的大趋势-放疗辅助外科 术前放疗 使不能手术的病人有可能重获手术切除的机会； 使肿瘤缩小，局部情况改善，术手范围趋于缩小； 消灭微小癌巢及亚临床病灶； 降低肿瘤细

10、胞活力，减少局部种植和远地转移几率； 更好保存术后功能，并不增加手术困难及术后并发 症 提示肿瘤化疗的敏感性。,术中放疗 手术野直视下，残存部位、瘤床及淋巴引流解剖清楚； 某些器官可推移照射野外加以屏蔽； 适宜能量电子束的照射，最大限度减少了正常组织剂量。只限于单次高量照射，不能给予根治性治疗。术后放疗 普遍用于易于手术种植/术后复发，对照射有一定敏感性 的病种； 作为姑息手术或局部残存、局部控制的重要补充治疗 手段； 与手术间隔不宜过长，局部结构及血运情况改变为其不 利因素。,放疗挑战外科！？ 保持形体完整和功能维持 方面的重要作用 ： 保乳术+放疗，早期喉癌，上颌窦癌 ，早期肺癌，膀胱癌、

11、前列腺癌，脑肿瘤，胃肠道淋巴瘤,早期乳腺癌局部病灶切除术加放疗与根治术的随机对照研究,5 年生存率（%） 研究组 例数 直径cm 根治术 局部切除 NSABP 1219 4 82 84 Gustave 179 2 90 90 Roussy 701 2 91 91 EORTC 874 5 85 85 619 5 82 79 NCI 237 5 85 89,放射治疗进展-确保疗效前提下减少剂量,如乳腺癌内乳淋巴结基本不照射早期HD与化疗联合后的放射剂量减少肺癌的累及野照射脑淋巴瘤精原细胞瘤,放射治疗应用的不断变化,随着肿瘤治疗的各种手段的进展(放射治疗、化疗、手术)。各种治疗手段在不同肿瘤治疗中的地位也有所变化。不断学习,认 真 对 待,肿瘤患者的首次治疗最重要。当前的治疗遵从循证医学，以提高生活质量、延长生存期为最终目的，故这一抉择应以此为主要出发点，做到有理有据。接诊医师应该明了，患者应该得到什么治疗，而不是接诊的医师能为其提供什么手段的治疗。,协 作循征医学Evidence-based Medicine 的定义是“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案”。依据我们的条件，结合病人的实际情况，多学科协作（MDT），制定一个合适的方案。,2018/7/18,39,常和别人保持合作,并从中获得乐趣,不断学习与时俱进加强协作,放疗专业能够乘风破浪大发展,