1、第十四章 控制性降压在肩关节镜中的应用,定 义 控制性降压（Controlled hypotention）：指采用降压药物和技术等方法，在一定时间内有意识地将病人的收缩压或平均动脉压降低到一定水平，不引起重要器官缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产生永久性器官损害。,肩关节镜手术,关节镜手术和切开手术的主要区别是必须得到一个完整清晰的手术视野。 肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片，这跟血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。 为了获得清晰的视野，假设无特殊的医学禁忌症，主张收缩压维持在小于100mmhg 适应病人的收缩压
2、，关节镜泵的压力维持在60mmhg，生理盐水作为灌注液。,控制性降压在肩关节镜的主要目的 减少手术失血 术野清晰 减少手术输血 血液得到保护,病人安全性增加,心排血量 回心血量 周围血管阻力 心率 血液粘度 心肌收缩力 血管腔内径,影响血压的主要因素,控制性降压的目的 减少出血、血液保护 控制性降压技术的关键,组织血流灌注、器官功能保护,1、复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：如神经外科手术、髋关节置换、脊柱侧弯等大型骨科手术、动脉瘤切除术、巨大肿瘤手术、血管畸形手术等。2、精细部位手术：显微外科等要求术野清晰、无血的手术。3、大量输血有困难的手术：如血源紧张、或病人不愿输异体血。4
3、、麻醉期间继发性高血压：如嗜铬细胞瘤手术，各种原因引起的应激性高血压危象等。,一、适应症,1、重要器官实质性病变者：如心功能不全、动脉硬化、脑血管病变、肝、肾、肺功能障碍；2、有缺血性周围血管病变者；3、低血容量或严重贫血；4、技术问题：应用者对控制性低血压的生理和药理缺乏认识或设备不全时。,二、禁忌症,控制性降压的方法、监测及管理,一、控制性降压的方法,（一）生理性降压技术 （二）药理学技术 （三）部位麻醉技术, 降压时间不长的手术，可选用氟烷、安氟醚、异氟醚吸入。 需较长时间的低血压，选用速、短效、强效的血管活性药物经静脉持续泵注。 降压药效果不理想时，应适当加深麻醉。 部位麻醉配合控制性
4、降压时，应遵守小剂量、试探性给降压药的原则。 对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代受体阻滞药艾斯洛尔。,1、吸入麻醉药 （1）氟烷、安氟醚：氟烷和安氟醚具有与剂量相关的抑制外周血管平滑肌张力及心肌收缩性的效能，使心排血量减少，血压难以保持恒定，临床上不主张单用。 （2）异氟醚：异氟醚扩张外周血管，降低心脏后负荷，对心肌收缩力抑制作用小，因此对心排血量基本无影响。但对老年人和高血压病人，仍使心排血量减少，所以不单独用于老年人和高血压病人。,常用药物,2、血管扩张药（1）硝普钠：静脉滴注后直接扩张动、静脉血管平滑肌，以扩张动脉平滑肌作用占优势，引起周围血管阻力下降、动脉血压迅速下降，心脏后负荷
5、降低。,常用方法和剂量 0.58.0ug.kg-1.min-1，静脉持续泵注，剂量随血压调整，给药后立即产生降压效应，46分钟内可达到预定降压水平。停止给药后110分钟内血压可回升至降压前水平。 在应用硝普钠行控制性降压过程中,出现心动过速,代谢性酸中毒或静脉血氧分压升高等,是氰化物中毒的表现,应立即停药,并给予硫代硫酸钠150mg/kg缓慢静注。,（2）硝酸甘油 主要扩张血管平滑肌，尤其是容量血管平滑肌，因此降低了心脏的前负荷。 扩张冠状动脉，改善心肌血供和减少心肌氧耗，降低左室舒张末压，起到保护心脏作用。,用 法 开始剂量按每分钟0.5 1.0g.kg-1.min-1，静脉滴注或泵注，剂量
6、随血压变化调整，直至达到满意降压效果。 给药间期由于个体差异很大，每个病人须按所要求的血流动力学来滴定其所需剂量，密切监测血压、心率等血流动力学参数变化。, 连续动脉血压监测：通常在桡动脉置管连续检测MAP变化。 ECG：了解心率、心律变化以及S-T段变化。若ST段发生变化，应适当提升血压。中心静脉压：对降压时间长、出血可能较多的病人，必须放置中心静脉导管，以监测血容量。尿量：尿量是简单而重要的监测指标，尿量明显减少应适当提升血压。其它：体温、呼气末CO2图等。,二、控制性降压的监测, 血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要器官的充分灌注为限度，结合手术的具体要求，参考ECG、HR、SPO2、
7、CVP及尿量等指标及病人对低血压的耐受情况全面衡量，随时调整降压速度和程度。 正常体温病人，MAP安全低限为50mmHg， 老年人、高血压病人、动脉硬化病人血压下降不应超过原血压水平的30%。,三、控制性降压的限度,1、麻醉要求 最好在气管插管全麻下进行，便于呼吸管理。 做到麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。 降压和升压过程应缓慢，给机体一段时间适应。 具备熟练的麻醉技术和正确判断、处理病情的能力。 术者要充分配合，确保病人生命安全。,四、控制性降压的管理,2、补充手术失血量 保证静脉输液通道的畅通 准确估计、及时补充失血量，维持正常的血容量。 出现血压骤降时，应立即调整药量，加快输血输液，并及时寻找原因。,降压时通过改变病人体位可调节降压的程度和速度。手术部位高于身体其他部位，可使血液储留于身体下垂部位，回心血量减少，血压降低。,3、体位调节,4、停止降压 引起出血的手术步骤结束即刻应停止降压，使血压回升至原水平。血压回升不理想时，应注意调节病人体位，调整麻醉深度，补充循环血量。 术后搬动病人时注意观察病人血压，避免发生体位性低血压，导致严重意外。,控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧性损害。,小结,
