麻醉及手术医院评审.ppt

1、医院评审,内 容,医院评审的特点医院评审的方法医院评审的标准及解读,新一轮医院评审的特点,在标准和评审结果表达设计上，引入PDCA（计划-实施-检查-处理）管理理论，体现出推动持续质量改进的理念。采用书面评价、现场评价、医疗信息统计评价和社会评价相结合的多元评价方式。利用追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等管理工具，提升评审科学性。,强调建立持续改进机制，将过程与结果评价相结合，是动态评价。 从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量多元化的特点，强调全面、系统化的管理。 核心价值观是“以病人为中心”。 突出“以质量为核心”。,全新的标准设置方法,Action行动,Plan计

2、划,Do执行,Check检查,PDCA循环，又名“戴明环”,此次评审标准的制定及条款设置，遵循PDCA循环原理，分成C、B、A三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制定、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。,PDCA,“5W1H” ：为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）谁负责完成（who）什么时候完成（when）如何完成（how）,质量管理的常用方法与工具,主要评审方法,查阅资料 调查访谈 实地访谈 个案追踪 抽查考核,评审方法的改进,分组简化（管理、医疗、护理、院感、药事）； 加强医院的自我评价；

3、以A、B、C、D、E作为结果表达方式，不再扣分，全有全无； 设计了核心条款和可选条款； 增加了DRG与指标的运用； 评审要素的开发与使用； 追踪方法理念的使用； 合理规划现场评审时间； 现场评审以查看和访谈为主，而非资料的审查； 评审结果重在看未符合标准的程度。,现场评审路径的转变,从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从 医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过 一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科 室贯穿在一起进行整体评价。 从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各 种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查 制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵 的评价。,追踪方法学,定

4、义：以病人为主线，将传统检查方法如现场查看、资料查阅、员工访谈等方法有机结合，落实以病人为中心的理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质，评价医院服务整体的连续性。追踪的重点在于质量和安全，核心：以患者为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 是医院评审新标准的重要创新点之一 细则中能体现并运用追踪检查方法实施现场检查的条款约占60%。,追踪评价方法的类型：个案追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制）,二者结合,个案追踪过程重点关注的环节,急诊就诊 入住病房 执行治疗方案 实施检查 实施手术 入住ICU 转入转出 出院 。,追踪举例,1、手术病人安全管理：在

5、手术室选取当日手术病例，检查手术部位标识，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格（分级授权)术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。2、不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。,追踪举例,3、重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相

6、关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。,追踪举例,4、手术治疗：抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱（术者）、术后监护记录术后病情再评估及后续治

7、疗计划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防治“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。,5、麻醉科：手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，可能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉前、麻醉中的各项准备变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意及家属知情记录在病历中麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署

8、知情同意书执行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分体现过程麻醉中可能出现的意外与并发症预案防治措施及处理规范与流程在方案中体现术中输血指针、记录镇痛治疗的规范执行。 麻醉复苏室病人的管理,患者病情评估诊疗行为诊疗方案,优质护理 分级护理护理文件书写跌倒、坠床、压疮风险评估与防范护理技术操作,病历书写病案首页填报病历质量监控,门诊,入院,术前准备,麻醉、手术,术后诊疗,出院,门诊服务就诊环境,入院服务入院流程,术前病情评估手术分级授权术前讨论手术风险评估手术知情同意手术部位识别、标示手术安全核查预防性抗菌药物使用麻醉分级授权麻醉前病情评估麻醉前讨论麻醉风险评估、计划麻醉知情同意,手术过程管理麻醉

9、记录麻醉效果评定麻醉复苏术后镇痛麻醉并发症管理病理检查,术后病程记录术后诊疗术后并发症管理住院日管理化疗药物的使用多学科综合诊疗,出院流程出院服务出院健康教育出院指导随访,住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写）,某“住院手术”患者个案追踪地图 至少涉及评审标准62款（核心标准7款），340个评价点,DRGs(Diagnosis Related Groups),中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组进行综合分析和管理。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗

10、资源利用标准化。 利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法可以对医院绩效进行科学的评估：运用DRGs分组器将病案首页信息进行进一步分析，确定医院所收治病人的难度、费用控制、效率等。,分类原则,临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。,BJ-DRGs的命名及其含义,DRG在费用预算方面的应用,DRGS付费项目的工作策略,建立病历首页信息报告制度和信息采集平台.改善医院的信息系统（HIS)。重视医院内诊断和操作的编码工作。组织学习掌握DRGs付费制度以及ICD-10疾病编码和ICD-9手术操作编码。因为ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付D

11、RGs组别费用的依据。保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页。,病案首页主要诊断的选择原则,选择危害最大、损伤最重的疾病为主要诊断；选择医疗资源消耗最多、花费最大的疾病为主要诊断；选择住院时间最长的疾病为主要诊断；选择急性疾病为主要诊断；选择传染性疾病为主要诊断；选择损伤和中毒疾病为主要诊断；选择已确诊的疾病为主要诊断；选择已经治疗的疾病为主要诊断；选择合并诊断的编码疾病。,病案首页（第一诊断）填写原则,本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在

12、后；花费医疗时间多的病在前，少的在后。,三级综合医院评审标准分布,标准条款的性质结果,第1-6章评审结果要求（二、三级医院）,医疗有关核心条款,第二章 医院服务：5条 2.3.2.1 首诊负责制 2.3.2.2 重点病种的急诊服务 2.6.1.1 患者知情告知 2.7.1.1 首诉负责制 2.7.1.2 医疗纠纷处理,医疗有关核心条款,第三章 患者安全：4条 3.1.2.1 患者身份核查 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估 3.6.2.1 危急值报告与处理 3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告,医疗有关核心条款,第四章 医疗质量安全管理与持续改进：27条 4.3.5.1 高风险技术

13、操作授权 4.3.5.2 授权动态管理 4.5.7.4 缩短平均住院日管理 4.5.7.5 住院超过30天患者管理 4.6.8.2 手术科室质量管理 4.6.8.3 非计划再次手术管理,医疗有关核心条款,4.7.5.1 麻醉复苏室配置 4.7.5.2 麻醉复苏室转入转出管理 4.8.4.3 急诊会诊管理 4.9.1.1 重症医学科设置 4.9.2.1 重症医学科制度、职责、技术规范、出入标准,医疗有关核心条款,（药事、药物使用管理 6条核心） 4.15.5.1 抗菌药物管理小组 4.15.5.2 抗菌药物实施细则、分级管理 4.15.5.3 预防性应用抗菌药物 4.15.5.4 抗菌药物的购用

14、管理 4.15.6.1 药物不良反应/不良事件 4.15.6.2 突发事件应急药事管理,医疗有关核心条款,（输血管理 4条核心） 4.19.4.3 输血标本采集 输血前核查 4.19.5.1 血液储存管理 4.19.5.2 输血过程管理 4.19.5.4 控制输血严重危害（SHOT),医疗有关核心条款,（院感管理 4条核心） 4.20.3.2 重点环节、人群、高危因素监测 4.20.5.1 多重耐药菌感染监管 4.20.5.2 多重耐药菌多部门协作管理 4.20.5.3 多重耐药菌感染的预防 （病案管理 2条核心） 4.27.5.1 ICD-10 ICD-9-CM-3编码 4.27.5.2 出院病案信息查询,部分核心条款讲解,谢谢大家！,