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黄浦 区民办 非学历教育机构 董事(理事)备案表 机 构 全 称 身份(请打):法人( )、董(理)事长( )、董(理)事( ) 代表方:举办者或其代表( )、校长(行政负责人)( )、党组织负责人( )、教职工代表( ) 姓 名 曾用名 国 籍 政治面貌 性 别 民 族 出生年月 学 历 职 称 家庭住址 邮 编 联系电话 身份证号 现任职工作 单位及职务 其他社会职务 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任(兼)何职 本人属非国家机关现职人员,具有政治权利和完全民事行为能力,无刑事犯罪记录,表现良好,愿意接受学院(校)举办者聘任,同意担任学院(校): 董(理)事会董(理)事,遵守董(理)事会章程,履行董(理)事会的职责,承担董(理)事的义务。 本人签名: 年 月 日 单位或有关部门意见: (盖 章) 年 月 日 身份证复印件 户口簿复印件

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