慢性心力衰竭的治疗.ppt

1、慢性心力衰竭诊治,zxy,2,心力衰竭定义,心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。其主要临床表现是呼吸困难、乏力: 肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血肝脏肿大、肢体水肿: 体循环淤血所致。,zxy,3,由于心脏受累部位不同以及个体间病理生理状态存在差异，因此上述两种临床表现不一定同时出现。有些患者仅有呼吸困难、乏力而无明显液体潴留，另一些患者则主要表现为水肿但无明显呼吸困难。,zxy,4,心力衰竭代表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏力和液体潴留为特征，采用NYHA标准进行分级（即心衰的诊断靠症状和体征）。,心力衰竭是一种症状性疾病,zxy,5,纽约心脏病

2、协会（NYHA）分级,一般将心功能分为四级，心衰分为三度。 级：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难。亦称为度或轻度心衰。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称为级或中度心衰。 级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，任何体力活动后加重。亦称度或重度心衰。,zxy,6,Killip分级,只适用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭 级：无心力衰竭征象。 级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音 （0.5并有肺淤血，则是EF值下降的征象。,X线检查,zxy

3、,29,是诊断心力衰竭最有价值的单项检查,除了判断收缩、舒张功能外，还可提供心腔大小、室壁厚度、室壁运动方式、瓣膜情况、心包情况等有价值的信息。,超声心动图,zxy,30,心脏ECT不是诊断心力衰竭的常规检查手段 ECT心肌灌注显像可显示心肌缺血、梗死 ECT门控心血池显像可明确心腔大小、射血分数 但ECT不能提供心室肥厚、瓣膜异常等信息。,心脏ECT,zxy,31,专用于心脏的核磁共振（CMR）可准确检查心脏容积、室壁厚度和左室质量，并能发现右室发育不良或心包疾病，但目前CMR仅用于其他影像学检查不能确诊的病人。,核磁共振,zxy,32,血浆脑钠肽（BNP）和其前体N端前BNP（NT-pro

4、-BNP）浓度升高见于左室充盈压升高的病人鉴别心源性和肺源性呼吸困难，敏感性和特异性很高BNP浓度升高不能区别收缩功能障碍和舒张功能障碍。,BNP测定,zxy,33,急性呼吸困难患者未经治疗时，NT-pro-BNP浓度正常或低于正常，则其呼吸困难不可能由心衰引起。,BNP,zxy,34,BNP测值范围：,BNP400pg/ml：支持心衰BNP450pg/ml支持心衰；50岁以上900pg/ml支持心衰；有肾功能不全1200pg/ml支持心衰；初次测定300pg/ml可排除心衰；心衰治疗后200pg/ml提示预后良好。,zxy,36,6分钟步行距离：,450m：轻度心衰；经治疗后仍3mg/dl

5、(265mol/L)；血钾5.5mmol/L；收缩压90mmHg（美国指南80mmHg）；心源性休克。,zxy,60,关于ARB,ARB不是心力衰竭的一线药物；仅用于不能耐受ACEI的患者；不推荐ACEI+ARB或ACEI+ARB+螺内酯方案。,zxy,61,关于醛固酮受体拮抗剂,醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活交感神经系统，这种不良影响独立于血管紧张素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面。最常使用的制剂是螺内酯，新型制剂依普利酮副作用较小。,zxy,62,醛固酮受体拮抗剂适应征：,心功能IIIIV级患者；心肌梗死后左室EF值降低者。,不良反应：,高钾血症；男子乳房发育。,zx

6、y,63,醛固酮受体拮抗剂使用建议：,螺内酯1020mg/d适用于大多数患者；开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐220 mol/L；治疗过程中应密切监测血钾和肌酐；与袢利尿剂、ACEI合用较为安全；发生腹泻或停用袢利尿剂时也应停用螺内酯。,zxy,64,心力衰竭患者交感神经系统过度激活，高浓度去甲肾上腺素通过1、1受体产生以下有害作用：,增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血；增加心率和心肌耗氧量；增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常；增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。,受体阻滞剂,zxy,65,适应征：,所有左室收缩功能不良且病情稳定的病人均需使用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。,病情

7、稳定的标志：,没有或仅有很少液体潴留的证据；近期不需要静脉使用正性肌力药；心功能III级以上。,受体阻滞剂,zxy,66,使用方法：,从小剂量起始，缓慢增量，增量周期一般为2周，达目标剂量后长期维持。,目标剂量：,美托洛尔：200mg/d比索洛尔：10mg /d卡维地洛：25mg bid,受体阻滞剂,zxy,67,禁忌症：,支气管痉挛或COPD；心动过缓，HR55次/分；收缩压90mmHgII度以上房室传导阻滞。,受体阻滞剂,zxy,68,从最小剂量起始，逐渐增量；应坚持长期治疗，因突然停药可致病情恶化虽然指南规定了目标剂量，但不同个体交感激活的程度不同，应在耐受的前提下清晨静息心率达到556

8、0次/分为个人的最适剂量。,受体阻滞剂,注意事项：,zxy,69,心衰恶化及液体潴留：用阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停阻滞剂，先增加利尿剂量；低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用；心动过缓：如心率70岁、体重偏低、肾功能受损：减量。,洋地黄,口服采用维持量法：,zxy,75,治疗持续时间：,心衰并慢性房颤患者须长期口服维持；窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试停药观察，一旦有病情复发迹象应及时恢复治疗；病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持治疗。,（已经完成的两项撤药研究发现，停用地高

9、辛后心功能恶化、生活质量明显下降。因此，初步结果认为，对于心衰患者应坚持洋地黄治疗，慎重停药。）,洋地黄,zxy,76,但在长期维持治疗过程中还应警惕和预防洋地黄中毒！,zxy,77,洋地黄中毒表现：,胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现；神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；视觉异常：视力模糊、黄视、绿视；各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。 房颤+III度AVB+频发室早二联律,zxy,78,洋地黄中毒的诊断：,心衰曾一度好转然后又加重，出现胃肠道症状及/或神经精神症状，且不能用原有心脏病变或其他原因解释者；

10、应用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原心律失常突然发生变化；停用洋地黄后13日内心律失常显著改善或完全消失。,zxy,79,易导致洋地黄中毒的因素：,基础心脏病的类型和严重程度：重度心衰、严重心肌缺血、晚期心肌病、弥漫性心肌炎患者，洋地黄治疗量和中毒量接近；电解质紊乱：低钾、低镁、高钙；酸中毒与缺氧：COPD肺心病；甲状腺机能异常：甲亢或甲减均对洋地黄敏感性增加；肾功能减退：地高辛排泄减少；高龄：潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩。,zxy,80,防止洋地黄中毒的措施：,个体化原则，使用最小有效维持量；警惕洋地黄中毒早期表现；除非指征明确，尽可能选用口服而不用静脉制剂；除紧急情况外，应避免短时间内多

11、次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。,zxy,81,洋地黄中毒的处理：,立即停用洋地黄；补钾、补镁（用于快速型心律失常，如有肾衰、高血钾、心动过缓、AVB时禁用）；快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英钠；快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英钠；除非发生了室颤，各种快速型心律失常均不能用电复律；心动过缓或AVB：阿托品、无效时小量异丙肾、仍无效时起博治疗。,zxy,82,洋地黄绝对禁忌症：,洋地黄中毒；显性预激并房扑/房颤；频发室早或室速；病窦或II度以上AVB；低钾血症；电复律前后（如病情不允许停洋地黄，应在电复律前给予苯妥英钠或利多卡因以防发生室颤）。,zxy,83,洋地黄相对禁忌症：,肥厚型心

12、肌病；单纯二尖瓣狭窄+窦性心律；心包缩窄+窦性心律；急性心肌梗死、不稳定心绞痛；高动力性心衰：贫血、甲亢等；肺心病；单纯舒张功能障碍；重症心肌炎。,zxy,84,硝酸酯类硝普钠酚妥拉明等,扩血管药物,zxy,85,硝酸酯类,主要扩张外周静脉和冠状动脉；对于基本病因为冠心病的患者尤为适用。,zxy,86,硝普钠,扩张动脉和静脉强大的扩张血管作用起效迅速、持续时间短避光静滴监测血压不能用于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等,zxy,87,重组人脑钠肽（rhBNP）,rhBNP具有扩张血管、间接增加心排量、利尿、抑制神经激素激活的作用，可用于急性心衰或重症失代偿心衰的患者，能够显著改善呼吸困难

13、等症状，但使用rhBNP对心衰的长期预后意义尚不明。,zxy,88,顽固性心衰的非药物治疗方法双室同步起搏（心脏再同步化治疗，CRT）主动脉内气囊反搏泵（IABP）全人工心脏心脏移植左室辅助装置 背阔肌心脏成型术 左室减容术,非药物治疗,zxy,89,再同步化治疗,心脏再同步治疗（CRT）心脏同步化治疗心衰已列为类适应证,zxy,90,CRT适应症（1）,zxy,91,CRT适应症（2）,房颤心律,IIa适应症,zxy,92,CRT适应症（3）,zxy,93,QRS0.12s心室不同步,zxy,94,起搏治疗,ICD治疗心力衰竭病人50死亡原因是猝死；ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤，

14、也能显著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死率。将“有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防”列为类建议。与双室同步起搏合用（CRT-D）值得推荐。,zxy,95,IABP,心脏收缩时气囊放气：降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血,心脏舒张时气囊充气：血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。,安放位置：胸主动脉，导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉,zxy,96,全人工心脏是能够支持肺循环与体循环的人工心脏装置，植于病人的心包腔内，植入方式与心脏移植术相似。其结构精密，控制系统完备，两个心室排出量平衡，生理需要时可改变心排出量。,全人工心脏,zxy,97,1

15、967年12月南非开普敦（Capetown）的C.Barnard医生年进行了首例人工心脏移植，震撼世界。此后，心脏移植技术日趋完善，6年存活率达60%，并对终末期心衰的概念提出了挑战。,心脏移植,zxy,98,适应症 左室扩张 EF值 3040%(或 20%) IV级心功能 年龄 60岁,心脏移植,zxy,99,供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合,上腔静脉、主动脉、肺动脉端端吻合，供体心窦房结完好,心脏移植,zxy,100,合并症 感染：4070%，是移植后死亡最常见的原因。 排斥反应 疗效 50%恢复工作 40%恢复心功能I级， 恢复正常生活 6年存活率达60%,心脏移植,zxy,101,其

16、可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。 辅助右室：右房引出，泵入 主肺动脉 辅助左室：左房、左室心尖 部引出， 泵入主动脉,心脏辅助装置,zxy,102,心脏辅助装置,zxy,103,手术方式 1. 游离心衰病人背阔肌，并 进入左胸腔 2. 用背阔肌包裹左室、右室 3. 植入特殊同步触发起搏器,背阔肌成形术,zxy,104,治疗机制 1. 包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张 2. 包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血 3. 促进心肌的血管新生和血液供应,背阔肌成形术,zxy,105,疗效评价 1. 延迟心脏移植时间 2. 死亡率下降 3. 5年存活率达60%以上 4. 目前最长已存活12年 国内3例目前都存活(13年),背阔肌成形术,zxy,106,又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师Batista首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）,左室减容术,