1、上海师范大学学生家庭经济情况调查表学 号 姓 名 性 别身份证号 出生日期 生 源 地入学日期 年 月 日 所在学院婚姻状况 已婚（ ） 、未婚（ ） 专业名称政治面貌 学 历 本科( )、专科( )、高职( )民 族 入学前户口 农业户口（ ） 、非农业户口（ ）籍 贯 学 制 手机号码学 费 元 住宿费 元 月生活费 元贴 一 寸 照 片学生本人基本情况 烈士或优抚对象子女 是（ ） 否（ ） 本人健康状况 健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ）家庭所在省份 家庭地址 邮政编码家庭所在地属 农村（ ）城镇（ ） 家庭电话 家庭人口数 人 人均月收入 元称谓 姓 名 出生日期 工作（学习）
2、单位 现月收入 职 务 08 年收入 健康状况家庭及成员情况家庭类型 健全（ ） 、父母一方亡故（ ） 、父母双亡（ ） 、父母离异（ ） 、大病（ ） 、残疾（ ）近 3 期家庭电话账单金额 近 3 期家庭电费账单金额 近 3 期家庭燃气费账单金额 近 3 期家庭水费账单金额月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份家庭经济情况简述序号 资助项目名称 资助金额 资助开始时间 资助截至时间 资助周期 备注经济上受到的资助社会救助部门意见街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是民政部门）意见：（此表专门用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章” 、 “经办人签字” 、 “联系电话” 、 “联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合！）盖 章：经办人签名：（请注明学生家庭成员中是否有人在本地区享受社会最低生活保障） 签 字 日 期： 年 月 日联系地址 联系电话 （区号）-本表为本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人(学生): 填表日期： 年 月 日注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。
