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2016护理记录单填写规.ppt

1、护理记录单书写模板,松桃中医院护理部 2016年7月27日,一、首次入院护理记录:书写规范:1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00)、3、入 院方式(步入、抬入、平车、轮椅推入病房)、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等),5、专科内容或面容(急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等,儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述),6、按*科常规护理,一级护理,7、护理要点(Q4h测生命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧(上氧需记录氧流量), Q2h翻身,雾化Qd等)、8、医嘱要求观察内容,

2、9、 健康宣教已作。10、中医内容。,例:一般护理记录,入院护理记录 孕妇,25岁,因“停经40+1周,要求终止妊娠”于09:02分入院,神清,步入病房,测胎心音128-142次/分,无宫缩,阴查:宫颈软,宫颈管未消失,宫口未开,头先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相关检查,按产科常规护理,II级护理,左侧卧位,遵医嘱给予间断吸氧,暂禁饮食,勤听胎心音并自数胎动,观产程进展情况。 起居护理:夜卧早起,调养为主,避风邪。室内光线,应充足明亮,光线柔和不刺眼。 饮食护理:暂禁饮食。 情志护理:保持精神愉快,心情舒畅、气机条达,气血调和,脏腑气血功能旺盛,促使疾病早愈。 用药护理: 签名:,二、

3、 术前护理记录 书写规范: 1、遵医嘱定于明日(或急诊) 2、在*(麻醉方式)麻醉下行* (手术名称)手术,3、术前准备就绪,4、术前指导已作。,三、术后护理记录 书写规范:“1、患者于*时(手术时间与麻醉单上入室时间相吻合)2、在*(麻醉方式)麻醉下、3、行*手术(手术名称),4、于*时返回病房,5、伤口敷料及引流管等情况,6、麻醉消失情况,7、护理要点(按全麻术后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧, Q2h翻身,雾化Qd等),8、医嘱要求观察内容,9、术后宣教已作。,四、 转出记录 书写规范:“转*科治疗”。 五、转入记录 书写规范:“1、经会诊后以*(诊断)转

4、入我科治疗,2、神志,3、按内科常规护理,一级护理,4、护理要点5、医嘱要求观察内容,6、 健康宣教已作。7、中医内容。(转入记录要另新增一页,便于诊断的书写),六、外出记录书写规范:“未经同意患者自行离开病房”。 七、返回记录书写规范:“返回病房,未诉何不适。(有病情变化应记录)”。,八、输血记录1、(开始输入时记录)“遵医嘱输注*型(血型)血*(血液名称),量*ml,每分钟15滴,血液输上无不良反应,宣教已作。 2、(15分钟后记录一次)输血途中无不良反应,调整滴速每分钟40-60滴。 3、(血液输完记录一次)*血(血液名称)输完无不良反应。(有反应及时记录)”。4、输完一袋血,输另一袋血

5、应要有记录,不能不记录或统一用前一袋的输血记录。,九、发生病情变化时记录 1、“*病情,报告值班医生,遵医嘱给予*处理,护理措施、观察要点”。 2、入院时血压高或其它病情时需观察,观察后的记录应另起一行,观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述: 统一:Q4h,别写成Q4H或Q4小时。 3、如果报告医生未处理,应记录:“*病情,报告值班医生后,遵医嘱继续观察*情况”。 4、生命征(T、 P、R、BP)有异常:记录规范:报告值班医生,遵医嘱*处理,请观察*变化。(生命征数字直接填在表格内,无需再病情栏再记录)5、医嘱下病重或病危,护理记录描述时不用加双引号。 (复查后直接将结果记

6、录在表格内,不用再在病情栏内记录),十、危急值护理记录 书写规范:“接检验科电话,血清钾为6.0mmol/L,即报告值班医生,遵医嘱给与*处理,请继续观察血清钾变化情况。 危急值处理后有追踪记录十一、停医嘱记录 如:停保留导尿、停上氧、停心电监护等。十二、出院记录 书写规范:遵医嘱办理出院,出院指导已作。十三、危重患者风险评估及防范措施表 需按要求评分,家属签字。,医嘱要求观察的内容: 1、有监测生命征的病人,每日记录一次医嘱要求观察的内容(责班记录)。有病情变化随时记录。 2、一般病人无需测生命征的,每周管床护士3-7天记录1次医嘱要求观察的内容,有病情变化及时记录。 简写规范:生命体征(T

7、、P、R、BP), 液体(5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。 体温:统一入院记录时将腋下删掉,普通的不用特殊标示,如儿科有肛温或其它特殊的就标示。,药物过敏试验,药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱,护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。 药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结果,在体温单相应空格内填写,并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。,如出现药物过敏迟发反应,就按照药物过敏反应处理,在护理记录有描述。破伤风皮试如果(+),及时告知医生进行脱

8、敏疗法,如果医生不进行脱敏治疗,那护理就在护理记录描述即可,不用标示其它地方。,护理记录,根据患者情况决定记录频次新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。急诊病人应连续记录2天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化,手术当天每班要有术后护理情况的记录,术后3天每天至少记一次(如外科手术病人书写到排气;妇产科写到排便为止)。一般病人每周记录1次。病情变化时随时记录。,专科护理记录,当根据相应专科的护理特点书写;病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。每班应有交班小结;病情需要的每班小结出入

9、量,大夜班护士每24小时总结一次(7Am),并记录在体温单的相应栏内。24小时总结的出入量需用红双线标识。,体温单,新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次,连续测量3天,病情(生命体征)稳定三天后每天1次。手术后日数连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。示例: 2/6常规体温每日测量1次(15:00)中医科(针灸科)外出较多,治疗多数集中在早上,就可以把常规体温改在早上10:00测量,画在中午12:00。发热病人体温超过38.5,及时复测体温,有降温时及时将降温体温在三测单上体现(4小时内如体温下降了,哪时有下降,就将降温体温在三测单上体现)

10、,每4小时测试一次,连测3天;体温37.538.4 每一天测3次,连测3天。,1体温(1)4042之间的记录:应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,(4)体温不升时,可将“不升”二字写在35线以下。(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。,4.血压。(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当有标注(说明)。(2)记

11、录方式:收缩压/舒张压(130/80)。(3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。,医嘱单,重整医嘱由医师执行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行写明时间,护士于头尾两行签字,中间可用“”标记表示。注意:每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士均应签全名。医嘱查对:下一班查对上一班的所有医嘱的处理及落实情况,护士长每周大查对一次。,注意事项,非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录,必须经本院合法执业护理人员审核后签名。如需重写,应保留原始记录。执行人既是记录人,任何情况下不得替别人签名。护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。医嘱应由医师亲自书写。除抢救外,护士不得执行口头医嘱。护理记录应清楚、完整,不得缺项。,注意事项,避免出现易引起医疗纠纷的词句。记录时间与执行时间相符。准确计算出入量。 入量:食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输 血量。 出量:尿量、大便量、呕吐量、出血量、各种引流量等。本院内的护理记录格式必须统一。,

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