1、微创外科与循证医学,乐山市人民医院外二科 王志刚,乐山市人民医院外二科,微创外科腹腔镜技术广义的微创外科是指一切减少手术中创伤、促进病人快速康复的措施，而不单纯是切口的大小。微创外科理念应包含：最受关注的手术切口及其创伤；术中对周围器官组织的创伤；手术、麻醉过程对生理、内环境的影响；围手术期处理措施给病人带来的应激和心理创伤。,乐山市人民医院外二科,微创是外科的基本理念传统手术要求在安全麻醉下，手术解剖层次清晰，减少对软组织的牵拉挤压。在充分去除病灶的同时尽量保护邻近脏器和组织，减少失血，缩短手术时间，促进术后恢复，这是最质朴的微创表现。,乐山市人民医院外二科,现代外科中的微创技术1985年英
2、国泌尿外科医生在报道了经皮肾镜取石后提出了MIS（minimally invasive surgery），1987年Mouret施行了腹腔镜胆囊切除术，继而腔镜技术遍及外科、妇产科、五官科等各领域。同时，各种内镜技术、介入治疗、电刀、微波刀、超声刀、氩气刀、射频、冷冻等在外科广泛应用。,乐山市人民医院外二科,循证医学Evidence-Based Medicine 是在诊疗过程中遵循可获得的最佳证据，结合医生的专业知识，并考虑病人的意愿和选择，以此来作出最佳临床决策。它是一门方法学，是一种获取临床医学信息、评价临床信息可靠性以及制定临床决策的基本方法。其核心是高质量的临床研究证据，是防治疾病和医
3、疗决策的最新思维方式和决策模式。,乐山市人民医院外二科,循证医学与微创外科随着医学技术不断进步，医患双方都在追求各种创伤小、全身应激反应轻、手术安全性高、并发症少、康复快、美容效果好而又经济的各种微创治疗。,乐山市人民医院外二科,首先，是选择切实有效的手术或非手术治疗方法，有无手术适应症。如胆囊多发小息肉，选择腹腔镜胆囊切除？其次，手术由大变小，不一味追求手术范围扩大，缩小手术降低风险，同样是“微创”。,乐山市人民医院外二科,第三，患者精神和心理上不受到创伤或仅受微创也体现微创理念。第四，围手术期的一些侵扰性小的无创或微创治疗措施也是微创外科的组成部分。,乐山市人民医院外二科,快速康复外科Fa
4、st-track surgery 也称术后促进康复计划（enhanced recovery after surgery program, ERAS program），就是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理、心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。,乐山市人民医院外二科,术前充分与病人沟通，取得理解、信任，减少心理压力适当术前营养支持合理麻醉（硬膜外）术中微创技术避免常规胃管、引流管,乐山市人民医院外二科,在普外科范畴，目前研究最多的是结直肠外科,术前镇静止痛剂术后硬膜外止痛术后促进早期肠蠕动术后早期进食早期活动,乐山市人民医院外二科,微创外科理念在临床医学中
5、的循证思辨临床实践中，只要有能替代的有效方法，患者都不愿接受手术治疗，而临床医生也是努力争取不用手术或尽量用小损伤的手术来解除患者的病痛。不必要作的手术，再小也不是微创，更不能作一些不科学的虚假宣传来欺骗患者。,乐山市人民医院外二科,从循证医学观点看，同一种疾病，在不同的病人身上、不同的医院、不同的医生手下都有不同的处理方法。如单纯的胆总管结石，采用中西医排石？传统手术开刀？腹腔镜？内镜？单侧甲状腺肿块选用何种方式？,乐山市人民医院外二科,腹腔镜技术在胃肠道手术的应用胃肠手术在腹腔镜下进行已广泛应用，其优势为切口小、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快，住院时间短等。对恶性肿瘤而言，远期生存率是推广
6、腹腔镜技术的主要障碍，因而要以循证医学进行科学决策，决不能单纯追求微创而忽视肿瘤外科的基本原则，做到根治性、安全性、功能性与微创化的辨证统一。,乐山市人民医院外二科,基本原则：手术操作无瘤技术，探查由远到近，最后到肿瘤；先切断回流静脉，后处理动脉，尽量避免对肿瘤的挤压、牵拉。胃肠肿瘤的基本原则：如直肠癌的TME，胃癌的D2根治术，各种肿瘤的安全切缘等。,乐山市人民医院外二科,广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织，清除系膜根部血管周围淋巴结。切口隔离及预防切口种植。,乐山市人民医院外二科,微创外科理念广泛存在于传统外科基本理念之中。微创外科既是一种理念，又是一种特殊技术。微创外科在实践中不断发展，取得了各领域的丰硕成果。微创外科仅仅是一种外科治疗手段，不同病人要根据不同分期来制定治疗方案，做到规范合理，循证施治。,乐山市人民医院外二科,
