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消化性 溃疡.ppt

1、消 化 性 溃 疡,发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,定 义,流行病学,人群发病率 10 % 男 女 DU GU 31,腹部模式图,“壁细胞表面五受体学说”,乙酰胆碱,胃泌素,组织胺,生长抑素,前列腺素E,病因及发病机制,损害因素 保护因素,1.幽门螺旋杆菌感染(Helicobacter Pylori, Hp),损害因素,证据1、 Hp检出率显著增高证据2、 根除Hp后溃疡复发率明显降低,可能机制Hp-胃泌素-胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说DU:Hp减少十二指肠碳酸氢盐分泌GU:Hp引起炎症削弱胃粘膜屏障功能,Hp致胃粘膜损伤机制,尿素酶分解尿素产生氨, 破坏粘液/碳酸氢盐屏障CagA(细胞毒相关

2、蛋白)VacA(空泡毒素)直接损伤 诱导上皮细胞释放IL-8,造成局部炎症自身免疫反应,2、非甾体类抗炎药(NSAID) GU较DU多见 可能机制 局部作用 抑制环氧合酶(COX) COX-1:恒量表达,参与生理功能调节 COX-2:病理情况下炎症刺激诱导产生; 促进炎症部位前列腺素合成 NSAID COX-1 PGE 抑制粘液、碳酸氢盐分泌、抑制血流等,3、胃酸和胃蛋白酶 最终由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化 胃蛋白酶是pH依赖的,pH4失去活性 可能机制 (1)DU:BAO、夜间酸分泌、MAO、十二指 肠酸负荷增高,非起始因素(除胃泌素瘤)。 (2)GU:BAO、MAO正常或偏低可能多伴

3、多灶萎缩性胃炎,壁细胞泌酸功能受影响,DU 胃体粘膜保持旺盛泌酸能力。,4、其他因素 (1)吸烟 增加酸、影响协调运动、粘膜损害 (2)遗传 Hp“家庭聚集”;O型血利于Hp定植 (3)急性应激 神经内分泌途径 (4)胃十二指肠运动异常 DU排空增快;GU排空延迟,保护因素,1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-) 2、上皮细胞3、上皮后 4、其他: 内生PGE, EGF,18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死,唯独胃液为什么不能消化自身呢?”,“胃液为什么不能消化自身?”,胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:20

4、04,P31,1.粘液HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子,胃粘膜防御修复五个层次,胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社:2004,P32,1、好发部位 胃:胃角、胃窦小弯幽门腺区(胃窦) 与泌酸腺区(胃体)交界处幽门腺 十二指肠:球部,前壁多于后壁2、形态 椭圆型;线形、边缘整齐、充血水肿; 净黄、白苔,病 理,典型症状 上腹痛: 慢 性:几年、十几年 周期性:发作、缓解交替 节律性:胃:餐后半小时 肠:餐前、夜间 部 位:剑下偏左、右 性 质:隐痛、烧灼、饥饿感,临床表现,其他症状,1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感2、腹胀、恶心呕吐、黑便3

5、、失眠、多汗、便秘,1、复合溃疡:胃十二指肠溃疡同时,DU早,较易梗阻 2、幽门管溃疡:胃酸高,节律不显,易梗阻、出血、穿孔 3、球后溃疡:十二指肠球部以下,乳头近端,夜间、背部放射 痛多,药物反应差,易出血 4、巨大溃疡:直径大于2cm,易穿孔,与恶性溃疡鉴别5、老年人消化性溃疡:不典型,GU胃体上部、胃底,溃疡大, 易误诊为胃癌6、无症状性溃疡:15%,老年人多见,NSAID多见,特殊类型,胃镜检查(首选) 活动期:A 愈合期:H 疤痕期:S 优 点:清楚、直接、判断病程、活检 缺 点:稍痛苦(无痛胃镜、胶囊内镜)上消化道钡透: 直接影象:“龛影” 间接影象:激惹、变形、痉挛,实验室检查,

6、Hp的检测 (1).侵入性检测 (2).非侵入性检测,侵入性检测: 快速尿素酶试验 组织学检查 粘膜涂片染色 微需氧培养 Hp PCR检测,非侵入性检测: 13C-和14C-尿素呼气试验(urea breast test, UBT) 粪便H.pylori 抗原(H.pylori stool antigen,Hp SA)检测 血清H.pylori 抗体IgG检测,诊断 典型症状 + 胃镜 或 钡餐 鉴别诊断 胃 癌 胃泌素瘤,诊断及鉴别诊断,胃癌 胃镜 + 活检 恶性溃疡胃镜特点: 不规则、大;底不平、污;边隆起;皱 襞断;X线征(胃壁僵硬、蠕动减弱) 胃泌素瘤 Zollinger-Elliso

7、n综合征 胰腺非 细胞增生胃泌素; 小(1cm),慢,恶性,多发 部位不典型,难治,高胃酸分泌,课 间 休 息,上消化道大出血 常为首发症状 表现:呕血、黑便;休克;氮质血症 诊断:急诊胃镜 鉴别:急性胃黏膜病变、食道曲张静脉 破裂、贲门黏膜撕裂症 治疗:止血、补液、输血; 抑酸抗休克 癌变,并发症及治疗,穿孔 急性穿孔: 手术治疗 亚急性穿孔: 必要时手术 慢性穿孔: 内科保守治疗幽门梗阻 表现:腹胀、呕吐 体征:胃型、震水音 诊断:注意排除恶性疾病 治疗:胃肠减压、补液; 纠正水电、酸硷平衡失调 强度抑酸,目标: 消除症状 促进愈合 预防复发 防治并发症一般治疗 介绍一般知识 调整精神状态

8、 戒烟、酒及刺激性食物,治疗,、减少损害因素的药物: 1、抗酸剂:中和胃酸,止痛迅速 可溶性:碳酸氢钠(小苏打) 不溶性:氢氧化铝、碳酸钙、氧化镁 复方剂:胃舒平、铝镁合剂 用 法:4次/日 餐后1小时或睡前,药物治疗,2、胃酸分泌抑制剂A、抗胆碱能药物: 药物:颠茄、阿托品、普鲁本辛 哌吡氮平(M2受体亚群) 作用:抑制迷走神经 适用于十二指肠溃疡B、抗组胺H2受体: 西咪替叮(甲氰咪胍、泰胃美) 雷呢替叮(呋喃硝胺) 法莫替叮(高舒达),C、质子泵抑制剂 洛赛克(奥美拉唑、奥克): 口服:20 mg 1次/日 静注:40mg 12次/日 达克普隆: 口服:30 mg 1次/日,D、胃泌素受

9、体拮抗剂 丙谷胺: 0.1 3次/日 (胃优于肠)E、生长抑素 善宁;思他宁(用于抢救) F、前列腺素 E 合剂 (价格昂贵),II. 加强保护因素的药物,1、硫糖铝 负电胶体,与溃疡面结合 1.0 45次/日 餐前服用2、铋剂(Denol、果胶铋) 结合蛋白保护膜;抑制Hp3、生胃酮 促进黏膜更新(胃溃疡较好) 50100 mg 3次/日,4、新的胃黏膜保护剂 麦滋林-s;思密达;果胶铋等、抑制Hp 羟氨苄青霉素;庆大;甲硝唑; 克拉霉素(利迈先)、其他 对症治疗,根除幽门螺杆菌治疗,1、三联疗法 PPI/枸橼酸铋钾+克拉霉素/甲硝唑+阿莫西林2、根除后抗溃疡治疗 3、复查,奥美拉唑20mg兰索拉唑30mg潘托拉唑40mg雷贝拉唑10mg埃索美拉唑20mg,克拉霉素0.5阿莫西林1.0甲硝唑0.4,Bid 7d,一线方案三联疗法,标准剂量质子泵抑制剂,任选两种抗生素,铋 剂,质子泵抑制剂,抗 生 素,抗 生 素,标准剂量 Bid 7d,二线方案 四 联 疗 法,NSAID溃疡的治疗和预防,1、允许条件,立即停用NSAID,或换用特异性 COX-2抑制剂 2、PPI或米索前列醇预防 3、复查,1、大量出血经内科治疗无效 2、急性穿孔 3、瘢痕性幽门梗阻4、胃溃疡疑有癌变5、正规内科治疗无效的顽固性溃疡,溃疡复发的预防,外科手术指征,预后 死亡率1%,主因并发症,谢谢,

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