卒中与卒中后抑郁.ppt

1、卒中与卒中后抑郁,卒中定义,脑卒中俗称脑中风，又称脑血管意外；脑卒中包括脑出血和脑梗死凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病都可以称为脑卒中,1 http:/www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/2 2004年，英国卒中指南p68,卒中后情绪障碍,卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。卒中后焦虑 (post-stroke anxiety disorder, PSA) 是一种发生于脑卒中后以焦虑为主要临床表现的一种情绪障碍。,

2、1 Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):1811882 Castillo CS, et al. Generalized anxiety disorder after stroke. J Nerv Ment Dis 1993;181:100-6,PSD发病率高,各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率均较高发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰)患病率：卒中后3个月时, PSD患病率为54%，其中重度抑郁的患病率为23%; 12个月时PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患

3、病率为14%。（芬兰）我国的一项前瞻性研究发现，PSD在卒中后3个月的累积发病率为27.3%。,张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65Neurological Research,2010,32(4);347-52.,PSD发病的特点,卒中后抑郁（PSD）发病时间： 研究发现脑卒中急性期抑郁发生率为38.36%、恢复期抑郁发生率为52.63%、后遗症期患者的抑郁发生率为11.76%，恢复期的PSD发生率高于急性期和后遗症期。卒中后抑郁（PSD）大部分为轻至中度抑郁：PSD的抑郁程度也不相同，分为轻、中、重三度。据龙洁等的在脑卒中患者调查中显示，其中轻度为59.0%，中

4、度为30.5%，重度为10.5%，宋建良等研究也发现中轻至中度抑郁状态占总抑郁患者的90.1%,张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65Neurological Research,2010,32(4);347-52.,卒中后抑郁的病因学机制,损伤部位神经递质炎性细胞假说基因多态性心理学假说,损伤部位,Robinson通过定位诊断发现脑卒中后抑郁症具有脑部特定部位损害的特征。 最有影响、最富有创造性的卒中后抑郁症研究者Robinson领导的小组通过大量的研究提出这样一种观点:大脑损伤的部位是决定是否发生抑郁症最重要的因素，并认为抑郁症发生与下列部位有关:(l)左半球损伤

5、;(2)左前半球皮质损伤;(3)左前半球皮层下损伤。,孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85,损伤部位,vogel指出，卒中病灶累及丘脑及基底节到达额叶皮质，可影响区域内的5羟色胺能和去甲肾上腺素能的神经通路，导致5一羟色胺和去甲肾上腺素含量下降而导致抑郁Astrom等发现梗死部位与抑郁有着密切的关系，基底节梗死的抑郁平均分值明显高于基底节外的梗死，这可能是基底节梗死导致多巴胺（DA）和5羟色胺（5一HT）代谢障碍所致的器质性抑郁也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关。,孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85,与抑郁相关的神经系统环路,以往的认识局限于边缘系统，尤其是

6、海马和杏仁核。与抑郁相关的神经环路几乎覆盖了整个脑区，故可认为无论大面积梗死或是腔隙性脑梗死均存在或潜在发生抑郁可能性。,,单胺神经递质机制,Thomas等认为卒中后抑郁症的发病机制为卒中病灶本身及其介导的多元性损害因素波及脑内含5 - HT和NE能神经组织的解剖基础和生化代谢，而致神经递质5 - HT和肾上腺能激素大量释放，后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭，继而转入抑郁状态；吕路线等证实PSD 组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5 - HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组。,炎性细胞假说,抑郁症患者存在炎性细胞因子水平增高，抗抑郁药可降低其水平。推测细胞因子可通过以下几种方式促进抑郁的

7、发生影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降可强效地激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁,基因多态性,5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关。,精神心理假说,PSD是社会心理生物因素作用的结果脑卒中病人对脑卒中的性质和预后的了解，对自己智能减退的觉察、脑卒中后机体功能缺损

8、所致自主生活能力的下降、依赖别人照料生活、工作能力丧失、经济收入的损失、家庭和社会的支持不良等社会心理因素均可导致病人产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观失望等抑郁状态。越是年轻的病人发生PSD的机率越大。,疾病发生前不舒服事件的平均數Mean Number of Undesirable Events Preceding Illness,压力或应激相关生理、生化和免疫变化,卒中后抑郁与认知功能障碍,多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系，但二者的关系仍存在争议:PSD与认知功能障碍密切相关可能有以下两种原因:(1)在左半球受损的抑郁患者中，定向、语言和视觉以及执行功能受损；(2)在疾

9、病的慢性阶段，PSD可由于认知功能障碍、生活不便等导致病后生理、心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。,卒中后抑郁与睡眠障碍,睡眠只是脑功能活动的一种重新组合状态有关睡眠的功能，可归纳以下几个方面:(l)促进脑功能的发育和发展;(2)保存脑的能量;(3)巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能;(4)促进机体生长、延缓衰老;(5)增强机体的免疫机制;(6)保护中枢神经系统。,卒中后抑郁与睡眠障碍,脑卒中所致睡眠障碍，其发生机制尚不完全清楚，推测可能与下列因素有关:(l)脑卒中损害了下丘脑第三脑室侧壁，产生持久性昏睡;(2)脑卒中直接损害睡眠与觉醒系统;(3)脑卒中后神经递质失调，如5一HT下降;(4)社会一

10、心理因素。,卒中后抑郁与自主神经功能障碍,脑卒中患者的运动和感觉神经障碍通常为临床所重视，但其自主神经功能障碍常被忽视，如脑卒中患者经常出现的心血管并发症、呼吸衰竭和出汗异常均属于自主神经功能损害。同时抑郁情绪可加重体内植物神经功能紊乱，引起一系列的生理病理改变，如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、各种促凝物质和有强烈血管收缩作用的TXAZ的释放、心律加快和血压上升等，其结果是加重心脑血管疾病的发生。,卒中后抑郁的影响,生存质量和社会功能下降;影响卒中后的康复;述情障碍;认知障碍;死亡风险更高。,Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(sup

11、pl 1):181188,轻度： SDS 50 分中度： SDS 60 分重度： SDS 70 分,PSD严重影响患者生活质量,研究使用健康状况调查问卷SF-36等量表评价患者生活质量，使用Zung 抑郁自评量表SDS评价患者抑郁状态。结果显示患者抑郁状态越严重，生活质量越差。,*:P0.05,SF-36量表是美国医学结局研究(Medical Outcomes Study， MOS)组开发的一个普适性测定量表。其中包含36个条目的健康调查问卷简化版SF-36共有8个领域，被广泛用于生活质量的评价。,李宗信，中国健康心理学杂志，2008，16（12）：1429,*,PSD影响卒中后患者社会功能恢

12、复,脑卒中后常见症状如肢体瘫痪等常导致社会功能障碍日常生活能力量表(ADL)由美国的Lawton和Brody于1969年制定，其由躯体生活自理量表（Physical Self-maintenance Scale，PSMS）和工具性日常生活活动量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）组成，主要用于评定被试者的日常生活能力,是反映患者机体功能恢复、以及社会交往功能恢复等的指标之一;63例患者两年随访研究 (Parikh et al 1990 )显示，住院时抑郁评定分值与ADL损害程度呈独立正相关;在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程

13、度与ADL损害严重程度均显著正相关 (Herrmann et al 1998),PSD 病人常伴述情障碍者,PSD 病人常伴述情障碍,但又常抑郁情绪潜意识转化为器官语言而表达,表现为多种躯体症状,大大增加了不必要的医疗消耗和自身的精神压力,更增加了卒中的危险因素,致其病情恶化或再引发卒中。,PSD对认知功能的损害,* 连线测验（trail making test, TMT）A测验：将散乱分布的阿拉伯数字按顺序连接起来，不允许所使用的笔离开纸面，连错或犯规即刻纠正，记录完成所需的时间，测试注意力和执行功能。耗时越多说明认知功能损害越大。,重性抑郁组的连线测验的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示

14、了PSD患者的认知程度的损害。,卒中3个月，P=0.011;卒中12个月，P0.001。ANOVA检验，3组间比较,Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188,抑郁增加成人卒中后的死亡风险,Journal of Psychosomatic Research 68 (2010), 545551,Table2HR of death from all causes according to presence or absence of stroke and depression in 1982,脑卒中二级预防早筛查，早治疗

15、,每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。 -2008年英国卒中指南,所有卒中患者都应在意识清醒后的48小时内至出院前的整个医疗过程中接受抑郁的筛查。 -2007年加拿大卒中康复指南,所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的卒中患者，专业人员应采用标准化量表进行评估。 -2007年澳大利亚急性卒中治疗指南,建议卒中后的焦虑抑郁筛查。 -2010年中国脑卒中康复治疗指南,脑卒中二级预防抗抑郁治疗,缺血性脑卒中由多种因素共同作用导致，负性情绪尤其是抑郁障碍对疾病的发生、发展起到重要作用,负性情绪与可导致缺血性脑卒中的其他危险因素（高血压，高血糖，血小板聚集功能异常）存在恶性循环的相互关系,

16、抗抑郁治疗可从缺血性脑卒中及其危险因素发病机制的上游水平进行干预，更全面的发挥缺血性脑卒中二级预防的作用,抑郁与传统脑血管病危险因素的关系,,抑郁与高血压病,抑郁与糖尿病,抑郁与血小板聚集,抑郁与免疫,抑郁与高血压,高血压易导致抑郁状态：持续的交感激活下丘脑垂体肾上腺轴的刺激社会能力减退 抑郁加重高血压：抑郁状态下交感神经兴奋性增高，激活RAS系统 ，血管紧张素增加自主神经系统及下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱抑郁症患者心脏压力反射调节能力下降抑郁状态下高血压发生率增加2倍,高血压合并抑郁障碍高达30%50%。,抑郁与糖尿病,已有研究证实糖尿病病人抑郁症状患病率至少是普通人群的3倍，糖尿病患者社会模

17、式的改变可促使负性情绪发生。抑郁影响糖尿病患者血糖控制。 抑郁时下丘脑垂体靶腺轴使胰岛素分泌减少，同时拮抗胰岛素的激素分泌增多抑郁患者下丘脑垂体肾上腺轴功能亢进,血浆皮质醇升高,昼夜节律消失, 加重胰岛素抵抗抑郁症患者血液粘滞因素上升，红细胞变形能力的下降, 影响骨骼葡萄糖摄取和利用,增加胰岛素抵抗,抗抑郁治疗在抗血小板聚集中的作用,急性脑梗死患者脑内5-羟色胺能神经元或其相关的传导径路破坏，导致中枢神经系统5-羟色胺含量降低，可以激活血小板释放5-羟色胺，与血小板上的5-羟色胺2A受体结合，使血小板聚集能力加强。5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁治疗可增加中枢神经系统的5-羟色胺，从而从启动血小板

18、聚集机制的上游水平减少对血小板的激活，起到抑制血小板聚集及抗抑郁的双重作用。,,抗抑郁心理因素影响免疫,肢体残疾,卒中后康复需同时关注认知、情绪及肢体残疾,情绪认知功能损害,同等重要,脑卒中患者抗抑郁治疗的必要性,目前已有的研究证实显著改善梗死后抑郁症状，降低复发及死亡率。可以促进突触的形成，促进脊髓运动神经的功能，调整或促进目的性的运动反射，有助于神经功能恢复。,PSD的快速筛查医院焦虑/抑郁量表(HAD),HAD共14个条目组成，分值为 0-7分属无症状 8-10分属症状可疑 11-21分属肯定存在症状9分作为HAD的筛选临界值,中华神经科杂志2005年11月第38卷第11期,卒中后抑郁的

19、药物选择,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是神经系统疾病伴抑郁焦虑障碍的一线治疗药物。卒中患者常有认知功能损害，宜选用SSRIs和SNRIs类药物。 其他常用治疗药物：如：黛力新,【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,【药理作用图解】,黛力新 快速抗焦虑抑郁 协同作用黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗抑郁氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的NE 再摄取抑制作用拮抗作用美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用,综合作用,黛力新有效改善PSD患者的抑郁症状（HAMD评分）,黛力新联合常

20、规治疗组在治疗1周后HAMD评分就出现明显下降趋势，第2、4、8周HAMD评分治疗组与对照组比较，均有显著性差异P0.001。,谭泽梁，蓝崧.黛力新治疗脑卒中后抑郁对患者神经功能康复的影响.当代医学.2009,15（19）：93-94,HAMD评分,治疗周数,黛力新明显改善PSD患者的神经功能缺损（NIHSS评分）,NIHSS评分,李卫东，黄碧波.脑卒中后抑郁治疗效应对运动功能及日常生活自理能力恢复的作用.中国临床康复. 2004,8（13）：2410-2411,对照组：常规治疗；康复组：常规治疗康复训练+ADL训练；干预康复组：常规治疗康复训练+ADL训练+黛力新（2片/天）结论：康复训练联

21、合黛力新治疗 能更有利PSD患者神经功能的恢复。,黛力新有利于PSD患者的神经功能恢复（ MESSS评分）,MESSS评分,治疗周数,黛力新联合常规治疗组较常规治疗组MESSS评分下降更显著，第2、4、8周MESSS评分治疗组与对照组比较，均有显著性差异P0.001。结果显示：PSD患者接受黛力新治疗，更有利于患者神经功能的康复。,谭泽梁，蓝崧.黛力新治疗脑卒中后抑郁对患者神经功能康复的影响.当代医学. 2009,15（19）：93-94,黛力新促进PSD患者的神经功能恢复（ SSS评分）,SSS评分,对照组：常规治疗+心理治疗+康复治疗；治疗组：常规治疗+心理治疗+康复治疗+黛力新（早、中各

22、1片/天）结论：黛力新对PSD患者早期治疗能减轻抑郁症状，促进神经功能恢复。,董俊兴，王立侠.药物干预对脑卒中后抑郁的近期疗效观察.临床医学.2011.4:31,黛力新提高PSD患者的运动功能（FMA评分）,FMA评分,李卫东，黄碧波.脑卒中后抑郁治疗效应对运动功能及日常生活自理能力恢复的作用.中国临床康复. 2004,8（13）：2410-2411,对照组：常规治疗；康复组：常规治疗康复训练+ADL训练；干预康复组：常规治疗康复训练+ADL训练+黛力新（2片/天）结论：康复训练联合黛力新治疗 能更有利PSD患者肢体运动功能的恢复。,黛力新改善PSD患者的日常生活自理能力（MBI评分）,MBI

23、评分,各组间NIHSS评分具有统计学差异(P0.05,),结果表明PSD在康复治疗的 基础上加服黛力新，更有利于提高患者的日常生活自理能力。,李卫东，黄碧波.脑卒中后抑郁治疗效应对运动功能及日常生活自理能力恢复的作用.中国临床康复. 2004,8（13）：2410-2411,黛力新有利于伴高血压PSD患者的血压控制,血压（mmHg),血压（mmHg),SBP治疗前后变化,DBP治疗前后变化,对照组：降压药；对照组：降压药+黛力新（早、中各1片,8周）结果：治疗组SBP、SDP下降较对照组明显，具有统计学意义（P0.05）。结论：黛力新对脑卒中后抑郁伴高血压患者有明显的改善作用。,张宇，魏广寛.

24、黛力新对脑卒中后抑郁伴高血压患者的临床观察.黑龙江医药科学.33（4）：58,黛力新联合SSRI类药物治疗PSD患者，能提高疗效及依从性,HAMD评分,治疗周期,入组60名PSD患者接受4周治疗，对照组：赛乐特（20mg/天）；治疗组：赛乐特（20mg/天）+黛力新（前2周，1片/天）。结果：治疗第1、2周两组HAMD评分有显著性差异（P0.05），研究组起效更快。结论：前期接受黛力新联合SSRI治疗PSD患者，起效快，疗效好，不良反应轻，依从性好。,牛延良，田志强.赛乐特早期联合黛力新对卒中后抑郁患者的临床观察.中国实用医药. 2007,2（24）：79-80,小结,卒中后抑郁/焦虑的药物治疗周期,中国2008年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识,