新2015年10月护理业务查房记录姚娟.ppt

1、护理业务查房-上消化道出血,2015、10、消化内科,定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的，是临床常见的急症。,太钢总医院-消化内科,定义,查房目的,太钢总医院-消化内科,护理业务查房,1病例回顾,5护理评价,4护理措施,2护理查体,3护理诊断,内容摘要,6护理讨论,太钢总医院-消化内科,一、病情回顾,Part1基本资料姓名：沈常佩性别：男性年龄：49岁籍贯：安徽民族：汉族职业：外来务工婚姻：已婚文化程度：高中入院时间：2015.10.24,Part1基本资料,太钢总医院-消化内

2、科,Part3病史现病史：患者于今年4月底无明显诱因出现呕血、黑便，就诊于我院诊断为上消化道出血、乙肝肝硬化，给予抑酸、补液对症治疗，行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者于10月23日搬重物后又出现黑便，呈柏油样，排便2次，每次量约200克，无恶心、呕血，无腹痛、腹胀，无头痛、胸憋、心悸、气紧，无咳嗽、咳痰、发热，伴头晕、乏力2015年10月24日08:18分就诊于我院急诊，以“消化道出血”收入我科，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，体重无明显变化,一、病情回顾,Part3病史,Part2主诉,Part2主诉间断呕血、黑便5月余，加重一天,太钢总医院-消化内科,一、病情回顾,既

3、往史：乙型病毒性肝炎20余年，2型糖尿病8年。胆囊结石、肾囊肿1年，未特殊处理。个人史：无烟酒药物等嗜好婚育史：已婚家族史：母亲、弟弟患肾衰竭，无家族传染病史记载,太钢总医院-消化内科,Part4,相关检查,1.血常规,项目正常值单位,太钢总医院-消化内科,Part5,入院诊断及相关治疗,入院诊断： 1上消化道出血 2失血性贫血（重度） 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功能失代偿期 5门脉高压症 6脾功能亢进 7食管胃底静脉曲张,太钢总医院-消化内科,Part6,一、病情回顾,相关诊疗计划：执行消化内科护理常规，下病重，一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，完善相关辅助检查，给予抑酸、降门静脉压力、输

4、血等对症支持治疗，经过3天积极治疗后行胃镜检查未见出血病灶，停病重、心电监测，继续给予患者一级护理，禁食，吸氧。,药物治疗：入院后给予患者口服蛇毒血凝酶加磷酸铝凝胶止血，静脉泵人埃索美拉唑抑酸，静脉泵入生长抑素降低门脉压力，输血、氨基酸、维生素C、氯化钾等维持血容量及水电解质平衡。经过3天积极治疗后停止生长抑素及埃索美拉唑静脉泵入，改为泮托拉唑2次/日静点,Part7相关诊疗计划,Part8药物治疗,太钢总医院-消化内科,二、护理查体,生命体征：测体温：36.6摄氏度，脉搏106次/分，呼吸：20次/分，血压：112/62mmhg一般情况：神志清楚，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：皮肤、甲床苍白，皮

5、肤黏膜无黄染腹部视诊：腹部平坦腹部触诊：腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常,太钢总医院-消化内科,二、护理查体-入院指导,太钢总医院-消化内科,三、护理诊断,太钢总医院-消化内科,四、护理措施,1排便异常：与消化道大出血有关,2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,3有体液不足的危险：与消化道出血有关,4营养失调：与禁食，上腹部胀痛有关,5焦虑：与病情反复，应激状况出血有关,1.观察 出血量2.观察粪便的量、色、性状3保持肛周皮肤卫生,1.绝对卧床休息2.使用床档保护3.24小时专人守护4疾病恢复期，要特别警惕患者单独下床，防止跌倒,1.遵

6、医嘱及时补液、维持血容量2.监测生命体征,1.积极补液治疗，能进食后予高热量、维生素丰富的和容易消化的食物,1.关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，树立战胜疾病的信心,护理措施,太钢总医院-消化内科,五、护理评价,太钢总医院-消化内科,六、讨论内容,讨论内容,讨论内容,太钢总医院-消化内科,讨论内容,讨论内容,太钢总医院-消化内科,上消化道大出血的护理,1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。,2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。,3 大便性状血量多、粪质少、血与粪

7、便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。,4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。,5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，一般下消化道出血。,与下消化道出血的鉴别,太钢总医院-消化内科,鉴别,呕血与咯血的鉴别,1病史：呕血多有胃及十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化病史，而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病,2出血方式:呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后经口呕出,3血的颜色:呕的血呈紫红或咖啡色.无泡沫，咯血则鲜红，有泡沫

8、,4呕血有食物残渣及胃液，咯血则混有痰液,5出血前症状：呕血前常发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒.咳嗽.胸闷,6血液反应：呕血的血液呈酸性。咯血呈碱性,7大便检查：呕血一般粪便柏油样便，隐血试验阳性；咯血除非咽下血液，一般粪便正常,呕血与咯血的鉴别,太钢总医院-消化内科,输血的注意事项,太钢总医院-消化内科,出现成形黑便者，失血量在50毫升左右,粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上,胃内积血250毫升以上时可引起呕血,5毫升,50毫升,250毫升,如何正确估计出血量的估计,太钢总医院-消化内科,如何正确估计出血量的估计,太钢总医院-消化内科,三腔两囊管的护理注意事项,太钢总医院-

9、消化内科,三腔两囊管的护理注意事项,注气100-150ml,注气150-200ml,太钢总医院-消化内科,三腔两囊管的护理注意事项,1,2,3,4,加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。,病人出现胸骨后不适，心律失常等症状时，先观察三腔两囊的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高，此时可将食管囊气体释放，,经三腔两囊管压迫止血后再发生率较高，应尽早选用其他的止血措施防止再出血，拔出三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过度到正常饮食,三腔两囊管一般放置不超过3-5天，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔，每隔12H应将气囊放空20-30m,太钢总医院-消化内科,健康教育,太钢总医院-消化内科,感谢聆听,二一五年十月二十九日 姚娟,