胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛.ppt

1、胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治,达州市中西医结合医院消化科祝沛沛,此类疾病主要包括三点： 1、 胆囊运动功能障碍2、胆囊管运动功能障碍 3、Oddi括约肌运动功能障碍三者有密不可分的关系：胆囊、胆囊管与Oddi括约肌相互协调、有序运动将胆汁排入十二指肠,功能性胃肠疾病,1999年ROME II2006年罗马III标准,A. 功能性食管疾病(4类)B. 功能性胃十二指肠疾病(8类)C. 功能性肠道疾病(5类)D. 功能性腹痛综合征(1类)E. 胆囊及SOD功能紊乱(3类)F. 功能性肛门直肠疾病(7类)G. 新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)H. 儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类),罗马II

2、I分类,E 胆囊及Oddi括约肌功能紊乱,罗马II与罗马III 分类比较,罗马II标准: 分为两类E1 胆囊功能紊乱E2 括约肌功能紊乱- SOD分为两个亚型胆管型胰管型罗马III标准: 分为三类E1 胆囊功能紊乱E2 胆管Oddi括约肌功能紊乱E3 胰管Oddi括约肌功能紊乱,胆囊及SOD罗马III诊断标准,局限于上腹和/右上腹的发作性疼痛并具备以下条件:发作持续30分钟或以上疼痛间歇发作（不是每天），间歇期不等疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平,胆囊及SOD罗马III诊断标准,疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释

3、症状的其他疾病,支持标准,疼痛可以表现以下一项或多项特点:疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒,E1.胆囊功能紊乱,定义：由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。,E1.胆囊功能紊乱,诊断标准必须包括以下3点:符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准胆囊在位肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常,建议的诊断标准,无胆囊结石、胆泥和微小结石在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。,流行病学,胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚基于大规模

4、人口调查的结果 男性: 7.6% 女性: 20.7%,Hepatology 1987,7:913-917Hepatology 1988,8:904-906,临床表现,最特异的表现： 类似胆囊结石的胆源性疼痛部位：上腹部及右上腹阵发性绞痛，疼痛可向背部及肩胛下放射,实验室及仪器检查,超声检查传统经腹超声发现:直径3-5mm结石超声内镜发现:直径 3mm 结石内镜排除食管，胃及十二指肠的明显异常显微镜下胆汁观察排除胆管系统可能存在的微小结石,实验室及仪器检查,胆囊容量评价： 经腹超声胆囊排空功能评价: 胆管闪烁成像术即核素扫描（正常人静注胆囊收缩素八肽45分钟后，胆囊区放射性核素排空指数于停止注药

5、后15分钟达高峰，若胆囊排空指数 正常两倍;超声检查提示胆总管扩张直径大于8mmERCP示胆总管扩张12mm,胆性疼痛;其中1-2项I型实验室或影像学异常,Type I,Type II,仅以反复疼痛为主诉；肝脏酶学或影像学异常,Type III,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率,I 型 : 65%-95%II 型: 50%-63%III型: 12%-59% 括约肌基础压力40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率,I 型: 80-90 % （阳性率最高）II 型:

6、50% 左右（阳性率次之）III型: 仅在7-30%（阳性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II4854.Dig Dis Sci 1992;37:25761.,另有报道,临床表现,间断性胆痛;血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高,实验室和仪器检查,非侵入性间接检查侵入性直接检查,非侵入性间接检查,血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术,侵入性直接检查,胆管测压ERCP检查同时进行胆管测压括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.,SOD与ERCP,ERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患

7、者ERCP检查胰腺炎并发症高所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查,Table 2. Freeman et al. (n = 1963),危险因素 Adjusted OR 95% CI 既往有ERCP术后AP史 5.35 2.97, 9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51, 13.46插管困难 3.41 2.13, 5.47胰管括约肌切开术 3.07 1.64, 5.751 次胰管造影 2.72 1.43, 5.17Oddi括约肌功能障碍（SOD） 2.60 1.59, 4.26女性 2.51 1.49, 4.24,Gastrointest Endosc 2001;54:

8、425-34.,SOD与ERCP,ERCP术后胰腺炎SOD患者发生率（12.5-27%）胆管结石患者发生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505,胆管SOD内镜治疗,I型 可直接进行ESTII型 SO测压证实ESTIII型 一般不考虑EST,SOD患者EST的治疗结果,I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%,临床表现 肝脏/胰酶,超声 食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，MRCP,胆道I型,药物治疗,AbnormalSOM,无应答,结构异常,ES

9、T,合适的方法诊断和治疗,阴性发现,胆道II型,胆道III型,应答,压力正常,ERCP联合测压,EST,再评价,胆管SOD的处理,E3.胰管括约肌功能紊乱,DefinitionOddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。,E3.胰管括约肌功能紊乱,诊断标准必须包括以下两点: 1.符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 2.淀粉酶及脂肪酶升高,流行病学,胰管Oddi括约肌功能紊乱: 与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似,临床表现,间断发作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝脏酶及胆红素亦可升高 (依赖于胰腺炎的严重程度),检查, ERCP联合测压 仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查,胰管SOD的处理,对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg的患者才推荐选择。ERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症,临床表现特发性胰腺炎（平均年龄40岁），肝功能/胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCP,基础压力40mmHg（15-72%）,结构异常,合适的诊治,正常压力,EST,ERCP 联合测压,再评价,谢谢各位聆听,