1、上消化道出血的诊治,定 义,部位：指屈氏（Treitz）韧带以上:食管、胃、十二指肠及胰胆等；胃空肠吻合术后的空肠病变。出血表现：呕血、黑便,屈氏韧带,病 因,（一）上消化道疾病1、食管病：溃疡、炎症2、胃疾病：胃溃疡3、十二指肠病：球溃4、空肠病：吻合口溃疡,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部溃疡伴出血,胃窦部溃疡伴血苔,十二指肠上角部溃疡,十二指肠球前壁溃疡伴血苔,胃窦后壁溃疡伴动脉出血,（二）门脉高压症,食管静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张出血,肝硬化食管静脉曲张,肝硬化胃底静脉曲张,（三）上消化道肿瘤,食管癌胃癌胆管癌十二指肠壶腹癌,（四）全身性疾病,血液病尿毒症血管性疾病结缔组织病应激性溃疡
2、,临床表现,(一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克,(三)发热 多不超过38.5，可35天 (四)氮质血症 血中尿素氮升高,实验室检查,失血性贫血、白分可升高血肌酐、尿素氮可升高大便潜血阳性,五个诊断步骤,是否有消化道出血 是上还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出血,是否有消化道出血,所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？是呕血还是咯血？,是上还是下消化道出血,.呕血：一定是上消化道出血.黑便：上消化道出血可能性大.血便：下消化道出血可能性大,原发病诊断,病史、症状和体征 内镜检查 X线钡餐
3、检查 选择性动脉造影 其他,临床表现与出血量的关系,大便潜血（+）：出血量5ml/天柏油样便：60ml/天呕血：胃内积血250-300ml血红蛋白（Hb）与出血量的关系,活动性出血征象,患者又有失血症状呕血或黑便变稀、次数增多肠鸣音活跃血压、脉搏经治疗无改善或恶化Hb、HCT持续下降中心静脉压波动不稳定如不能确定，可插胃管观察急诊内镜检查,治 疗,（一）一般急救措施 绝对卧床休息 镇静 禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂 温凉流质或半流质（二）积极补充血容量,（三）止血措施,口服止血药治疗 凝血酶、去甲肾上腺素 静脉止血药治疗 止血敏、止血芳酸、Vit K1,（四）抑酸治疗,H2受体拮抗剂 雷尼替
4、丁、法莫替丁 泵离子拮抗剂 奥美拉唑,（五）降低门脉压力,垂体后叶素 生长抑素 -受体阻滞剂,（六）三腔二囊管压迫止血,适用：食管胃底静脉破裂出血胃囊压 50mmHg、食管囊压30-40时间 24 h 止血者,（七）内镜下止血,内镜治疗方法的选择,食管贲门粘膜撕裂症Dieulafoy病变消化性溃疡胃底静脉曲张食管静脉曲张Oddi括约肌切开后并发出血,（1）局部止血药物喷洒止血 5% 孟氏液 凝血酶 立止血,内镜治疗的方法,（2）局部止血方法,1、血管钳钳夹法 2、电凝法3、微波法 4、热凝头法5、激光法 6、套扎法,胃镜下血管钳夹法,溃疡灶动脉出血,血管夹,胃角溃疡血管夹出血治疗,血管夹止血治
5、疗,（3）局部注射治疗,硬化剂注射法酒精注射法高渗盐水注射法组织胶（Histoacryl）,十二指肠球部溃疡活动性出血,溃疡活动性出血硬化剂治疗,胃底静脉曲张破裂出血,胃底静脉破裂出血硬化剂治疗,肝硬化胃底静脉出血组织胶治疗,（4）血管套扎止血法,食管曲张破裂静脉套扎出血,食管曲张破裂静脉套扎出血,(八)动脉血管造影检查,造影设备：数字减影血管造影机DSA。造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。造影剂：离子和非离子型两种。造影方法：经股或肱动脉穿刺插管， 作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。,消化道出血
6、动脉血管造影表现,直接征象：造影剂溢出血管外进入肠腔间接征象：肿瘤的新生血管，炎性病变的血管迂曲、紊乱及毛细血管异常染色。,肿瘤染色,造影剂外溢,动脉血管造影能发现0.5ml/min速度的出血病灶对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸 形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。,胃十二指肠动脉瘤,造影剂外溢,适应症,内镜未发现的病灶或新鲜出血灶内镜不能到达的病变部位内镜发现出血，但不能作出定位诊断因病情不能行内镜检查，但需明确诊断,禁忌症： 无绝对禁忌症,严重凝血功能障碍严重感染患者心、肺功能衰竭,动脉介入治疗,1、灌注药物治疗： 发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，0.2-0.4u/min共2
7、0分钟。其机理是引起血管平滑肌收缩控制出血。其血流可减少20%以上，比静脉灌注迅速、效果显著。主要用于小肠出血。,垂体后叶素动脉内灌注后,垂体后叶素动脉内灌注前,2、栓塞治疗：注入栓塞剂堵塞出血血管。止血效果肯定，目前已广泛使用。,栓塞前,栓塞后,（九）手术指征,40岁，伴动脉硬化者出血快，出现休克或反复出血者6-8 h 输血600 ml, BP、P低， 或再次出血住院期间发生出血出血后疼痛不缓解可疑癌变,总 结,上消化道出血的定义呕血和黑便的临床特点五个诊断步骤治疗原则 三腔二囊管压迫止血 内镜下止血,Upper Gastrointestinal Hemorrhage,Treitz ligament 屈氏韧带Dieulafoy disease 恒径动脉出血Mallory-Weiss Syndrome 贲门撕裂综合征Haematemesis 呕 血Melaena 黑 便Balloon Tamponade 双囊三腔管 (Sengstaken-blackmore Tube)EST-Endoscopic sclerotherapy 硬化治疗EVL- Endoscopic variceal ligation 结扎治疗,串珠样食管静脉曲张,胃潰疡,NASIDs所致的糜烂性胃炎,胃底静脉曲张,胆道出血,贲门粘膜撕裂综合征,溃疡型胃癌,恒径动脉综合症（Dieulafoy病）,毕II式术后出血,
