1、蒲公英行动病例模板,所在医院： 天台中医院 科室： 内科病区姓名： 张建强,患者姓名：施苗丹 年龄：43性别：女主诉：多饮多食多尿消瘦10年，加重3月,患者基本信息,发现糖尿病 10 年既往曾用口服药物消渴丸、二甲双胍片、拜唐平片、 格列吡嗪缓释片血糖控制状况 空腹：8-13mmol/L，餐后9-20mmol/L 既往胰岛素使用时间1年，使用原因 血糖控制不佳 胰岛素使用种类/名称/剂量诺和灵70/30R血糖控制状况空腹：7-10mmol/L，餐后9-15mmol/L,现 病 史,并发症情况（名称/诊断时间/诊断方法/治疗）： 无_ 低血糖事件（频率/缓解方法） 3次 进食后缓解 本次就诊原因
2、 血糖控制不佳，症状加重就诊前血糖水平：空腹血糖14.8mmol/L餐后血糖21.7mmol/LHbA1c 10.7%,现 病 史,高血压病史7年冠心病史0年脂代谢异常病史 5年现在服用的相关药物（名称/剂量）：硝苯地平缓释片10mg bid辛伐他汀片20mg qn,既 往 史,家 族 史,家族中（无）糖尿病患者，与患者关系：家族中（有）高血压患者，与患者关系：兄弟家族中（无）冠心病患者，其发病年龄岁，与患者关系：,体 格 检 查,身高 168 cm 体重 75kg BMI 26.57臀围 未测 腰围 未测腰臀围比 -血压 152/86mmhg即刻血糖 25.6mmol/L其他 饮食控制不佳,
3、实 验 室 检 查,血脂：TC 6.37 mmol/LLDL-C3.89mmol/L TG4.82 mmol/L HDL-C1.06mmol/L抗体检测（如果有）：ICA阴性 GAD阴性 IAA阴性尿蛋白：+- 24小时尿蛋白定量：未测尿微量白蛋白：60mg/L 肾功能：BUN:5.81mmol/L, Cr：78 umol/L ,UA：315umol/L其他： 甲状腺功能无殊，血气分析无殊,辅 助 检 查,超声心动图：主动脉瓣退行性变，左心室舒张功能减退眼底检查：左眼视盘界限欠清，黄斑区可见大片金属样反光，左 眼视盘界限欠清，且周围可见大片状灶样渗出，黄斑中心 反光差。血管超声：双侧颈动脉及双
4、下肢动脉硬化伴多发硬斑块其他： 心电图：窦性心律，ST改变,初步诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病眼底病变3、高血压病2级，极高危4、高胆固醇血症5、多发动脉硬化斑块,治疗方案：1、胰岛素控制血糖7.22加二甲双胍缓释片1#bid 2、羟苯磺酸钙片2# tid，和血明目片6# tid 3、硝苯地平缓释片1# bid，贝那普利片1# qd控制血压 4、辛伐他汀片1# qn降血脂，稳定斑块 5、拜阿司匹林片1# qd二级预防 6、丹红针30ml ivgtt qd改善循环,胰岛素使用及血糖控制状况,胰岛素使用及血糖控制状况,OGTT结果（如果有）,使用胰岛素之前,使用胰岛素之后,后续治疗方案：1.甘舒霖
5、30R针30u、28u早晚餐前半小时皮下注射 +二甲双胍缓释片0.5 bid控制血糖； 2、羟苯磺酸钙片2# tid，和血明目片6# tid 3、硝苯地平缓释片1# bid，贝那普利片1# qd控制血压 4、辛伐他汀片1# qn降血脂，稳定斑块 5、拜阿司匹林片1# qd二级预防 6、脑心通胶囊2# tid改善循环 7.5-7天门诊监测血糖，不适随诊,随访情况：在家做家务后出现心悸、头昏、汗出症状，进食后缓解，后监测血糖有偏低（空腹：4.9mmol/L，餐后：5.8mmol/L)，嘱胰岛素减量为甘舒霖30R针28u、26u早晚餐前半小时皮下注射。,病例特殊性：患者中年女性，糖尿病 10年余，无
6、糖尿病家族史，合并有高血压病、高血脂症、多发动脉硬化斑块，治疗予强化治疗、预混胰岛素序贯治疗联合口服降糖药，可以更快更好地控制血糖，患者饮食控制不佳致血糖波动较大。出院后活动量增加，出现低血糖。,治疗体会：1.中年患者，有并发症，血糖控制目标应尽可能接近正 常，以延缓和减少各种并发症。 2.血糖控制不佳的患者，予预混胰岛素与口服降糖药联 合治 疗，可以有效控制空腹和餐后血糖 3.强化治疗应注意低血糖风险，应根据血糖水平充分调 整剂量，促进患者血糖安全达标 4.患者的依从性也是治疗获得成功的关键，注意治疗的 个化 5.注意并发症、合并症的管理，注意二级预防 6.饮食控制是基层，怎么强调都不过分，应考虑患者出 院后活动量增加，可适当减少胰岛素剂量 7.注意低血糖的识别、对症处理教育,
