1、化脓性骨髓炎的影像学诊断-住院医师规范化培训讲座,临床病理基础知识,骨关节化脓感染是常见的细菌性骨感染疾患。有血源性和外源性，软组织感染直接侵犯骨与关节。血源性骨关节感染常见者有化脓性骨髓炎、关节炎和Brode氏脓肿，少见者有伤寒杆菌骨髓炎和布氏杆菌骨髓炎。,下面介绍一例骨髓炎由急性-慢性-愈合的X线表现过程。,病例：,患儿，M-6Y，自述右下肢疼痛，逐渐加重，不愿行走，来院就诊,化脓性骨髓炎：是指涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症；多为金黄色葡萄球菌引起的血行性骨感染性疾病；附近软组织或关节感染直接延伸；开放性骨折或火器伤进入。其形成机理和蔓延如下： 滋养动脉管细菌栓子 骨髓，停留于干骺端的松质
2、骨 慢性局限性骨脓肿。 局部脓肿 蔓延发展：以下三途径,(1)直接骨髓腔蔓延。(2)突破骨皮质形成骨膜下脓肿， 再经哈氏管进入骨髓腔。(3) 突破骨皮质进入关节腔侵犯关节形成化脓性关节炎。骨骺板对化脓性感染有抵抗作用，所以在儿童感染一般不能穿过骺板而侵入关节，若干骺端位于关节囊内，则感染可侵入关节，因此也不等于儿童不会形成化脓性关节炎。成人无骺板，所以感染易侵入关节，形成化脓性关节炎。,【急性化脓性骨髓炎】一、临床表现：、好发于青少年与儿童，主要侵犯四肢长骨的干骺端。、临床症状：起病急，发热3940，寒颤，局部红、肿、热、痛。、化验：WBC，血沉，血培养(+)。,二、X线表现：发病2W内可无明
3、显之X线异常， 有轻度之软组织肿胀，发病2W后，可有骨骼的X线表现。 、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪之分界边不清楚。,、骨质改变：(1)早期可有局限性骨质疏松。(2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。(3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。(4)虽以破坏为主， 但也可见轻微之骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有死骨形成。(5)可合并病理性骨折。,、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行。可以是层状，
4、葱皮样，花边样，新生骨可以包绕病骨形成包壳。 、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明显之骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。 急性病愈：软组织肿胀消退，骨质破坏不再进展和扩大，骨膜反应逐渐与骨皮质融合而消失，但由于骨修复作用的增强，骨干可略粗大。,早期：软组织肿胀,CT优势：1.CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。2.急性化脓性骨髓炎早期可形成骨膜下脓肿，而骨膜下脓肿又是造成骨干缺血，从而形成死骨的主要因素。因此骨膜下脓肿既是早期诊断急性化脓性骨髓炎的依据，同时又是影响急性化脓性骨髓炎预后的关键因素。而CT 能够早期发现骨膜下脓肿，明确急性化脓性骨髓炎的诊断，
5、同时又能引导穿刺引流骨膜下脓肿，减轻骨干缺血程度，减少形成死骨的机会，降低伤残率。所以CT对早期诊断和治疗急性化脓性骨髓炎有重要的临床价值。,病例：穆翠兰 女-48Y 1072943MCL （骨髓炎）,MRI优势：,在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。,【慢性化脓性骨髓炎的X线诊断】多因急性骨髓炎治疗不及时或不彻底所致。病理以增生硬化为主。X线改变：(1)大量骨质增生表现为骨膜增生，皮质增厚，髓腔变窄闭塞。(2)骨干增粗，外形不整， 而骨质破坏相对较小，
6、较局限，并不明显。(3)死骨， 死腔存在，表现为沿长轴形成的长方形或条状高密度影，与周围骨质分界清楚。以上为慢性骨髓炎的特征表现。(4)软组织萎缩。,肉眼观见窦道形成,左桡骨近端慢性骨髓炎,双侧胫骨慢性骨髓炎,肋骨慢性骨髓炎,急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。慢性骨髓炎则以骨质增生硬化，骨膜新骨增生显著，骨膜下大片骨坏死和死腔，包壳和瘘管形成为特征。慢性骨髓炎病愈：骨质破坏与死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收骨髓腔沟通。,【特殊类型之化脓性骨髓炎】一、慢性局限性骨脓肿（Brode 氏脓肿）是慢性化脓性骨髓炎的特殊类型，以儿童和青年多见，好发于长骨干骺端（一般认为系低毒
7、性感染或身体抵抗力较强而使化脓性感染局限在局部）。临床主要有局部疼痛和压痛，夜间明显，脓腔和血液内均不能培养出细菌。,X线表现：(1)干骺端局限性骨质破坏，边缘较整齐，周围为密度增高之硬化带与正常骨质分界不明显。(2)骨质破坏区中一般无死骨， 偶有碎小死骨。(3)病变外骨皮质外可有轻度骨膜增生，无明显软组织肿胀。鉴别：骨骺、干骺端结核。,并 发 症,1、关节强直：关节软骨破坏、纤维性或骨性强直。2、屈曲畸形：未牵引 ，软组织孪缩所致。3、患肢增长或缩短：炎性刺激骨骺、骺板破坏、致过 度生长或障碍。4、关节内、外翻畸形：骨骺、骺板受累使发育不对称 所致。5、病理性骨折或脱位：骨皮质破坏致骨折、肌肉牵拉 致脱位。6、癌变：反复炎性刺激皮肤，为鳞状上皮癌。,屈 曲 畸 形,病 理 性 骨 折,治疗：,1.抗生素治疗：早期,足量,敏感,联合应用。2.手术治疗：引流脓液，减少毒血症症状。有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。,谢谢！,
