1、关于颈动脉狭窄的外科治疗,周景义2014.10,脑卒中和动脉狭窄,国内第一死因，具有高发病率，高死亡率，高致残率和高复发率的“四高”特点新发卒中病例约为200250万，死亡人数约150万，每年造成的直接经济费用高达400多亿元超过80%是缺血性脑卒中约20-30%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关,颈内动脉狭窄患病现状,约30%的缺血性脑卒中由颅外段狭窄病变所导致动脉粥样硬化占90%多数颈动脉狭窄患者因症状来诊，不少患者就诊时已完全闭塞无症状者主动性差，高危人群筛查很重要,颈动脉狭窄程度测量,1.（1-md/C） North American Symptomatic Carotid Endarter
2、ectomy Trial (NASCET)2. (1-md/B) MRC European Carotid Surgery Trial (ECST)3. (1-md/A) Common carotid method (CC),无症状颈动脉狭窄与卒中风险,早期研究显示75%无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5%积极的药物治疗，无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低,Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST),无症状患者年龄75岁超声发现狭窄程度70% 立即CEA使得5年脑卒中的发生率从12%将为6% （Lancet. 2004 May 8;3
3、63(9420):1491-502.）,ACST-2正在进行 比较无症状患者CEA和CAS疗效,http:/www.nds.ox.ac.uk/acst,症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险,症状性颈动脉狭窄在18个月的内科药物治疗随访（NASCET）,外科手段,预防和改善脑缺血发作外科干预 预防和改善脑缺血发作外科干预 预防和改善脑缺血发作外科干预 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术,预防和改善脑缺血发作外科干预 预防和改善脑缺血发作外科干预 动脉狭
4、窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术,预防和改善脑缺血发作外科干预 动脉狭窄内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术,双侧颈动脉狭窄,双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重或有症状侧优先常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术闭塞时间短，闭塞段不长，特别是对侧病变也较严重者建议先开通闭塞侧病变,抗血小板药物的使用,CEA术后抗凝治疗显著增加伤口血肿发生率，但不能改善30天内脑卒中/死亡率发生率建议：围手术期单抗血小板术中是否需要鱼精蛋白中
5、和肝素 中和组(n=75)和不中和组(n=50)术中止血时间:中和组不中和组术后第一天引流量和术后总引流量，中和组不中和组围手术期脑卒中/死亡率及伤口血肿发生率无显著差异,高质量手术的有力保证,科学准确的术前评估，设计选择合理的治疗方式合理选择治疗时机、手术方法、麻醉方法、器械耗材团结协作的治疗团队（手术，影像、麻醉、监护）治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并发症发生率，治疗效果理想注重术中脑血流监测：合理运用转流管和补片丰富的手术经验：精细、规范的手术操作围手术期的合理用药,目 录,病例介绍,14年9月止，共手术111例男性占绝对优势，92人，女性仅占11人年龄最小46岁，最大84岁右
6、侧63例，左侧48例50岁以下1例，5059岁25例 6069岁40例，7079岁42例，80以上3例 平均年龄67.6岁,几个病例介绍,CASE 1男性，55岁发现右侧肢体乏力伴语言障碍7天查体：伸舌略右偏，右上肢4+级，右下肢4级当地MRI示：左额顶叶及岛叶梗死灶当地B超：左颈内动脉部分狭窄。,斑块 or 血栓,2014-01-15,2014-02-19,2014-03-18,Case 2,男性，66岁因“左侧肢体乏力伴口齿不清约2小时”于2014-04-07，13:45入院 CTP“右侧大脑前、中动脉供血区较对侧CBF、CBV减小，MTT、TTP略延长 MRI 右侧额顶颞岛叶多发新近梗塞
7、灶；右侧大脑M2段起始处管腔稍窄，周围侧枝血管稍增多,2014.4.7CTA双侧颈动脉分叉部混合斑块，管腔中重度狭窄；右侧颈内动脉全程血栓形成。,Right,Left,2014.4.7 B超,双侧颈动脉内膜中膜局部增厚，较厚处约0.16cm，内膜不光整，颈动脉内可见散在不规则形高回声团，以颈动脉分叉处为明显，左侧较大者约0.11cm，右侧较大者约0.85cm，附着于动脉壁，后方伴声影，动脉腔未见狭窄，动脉内彩色多普勒血流充填良好。,2014.4.7 DWI,治疗上给予速碧林（肝素）皮下注射，出院后改用华法林口服,2014-4-30 CTA检查,Right,Left,夹层 or 斑块,右侧颈内动脉内膜剥脱术,Case 3,男性 67岁突发左手抓握无力，言语不清1天查体：左侧鼻唇沟稍浅，余神经系统（-）MRI：右侧额叶新近腔隙性梗塞。两侧基底节区及半卵圆中心多发脑腔隙，部分梗死软化灶。脑白质疏松改变，基底动脉迂曲。,解剖变异,Right,Left,手术视频,失败病例,术前CTA,手术视频,术后当天CT,术后6天CT,术后10天CT,术后CTA,教训,对高位颈内动脉狭窄的病人还是要有充分的准备术中操作动作，暴露很重要，在没有充分暴露前，不要勉强手术对出血后的处理介入和手术的结合术前对斑块性质的判定术前术中对解剖变异的准备,
