精神科急诊张燕.ppt

1、精神科急诊处理及抢救流程张燕 副教授 医学博士,CPR,常见急诊现象,意识障碍谵妄激越发热自杀门诊躯体疾病表现抢救流程,意识障碍,1.嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。,3.昏睡患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。,4.昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：（1）浅昏迷随意活

2、动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2）深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。（3）极度昏迷又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。,5.类昏迷状态许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主要包括：闭锁综合征又称失传出状态、

3、持久性植物状态、无动性缄默症、意志缺乏症、紧张症、假昏迷。一旦病人出现睡眠觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。,（acute brain syndrome -delirium）由于脑部广泛性代谢失调，所引起的急性器质性精神病性反应，以意识障碍，显著的兴奋躁动与感知觉障碍为主征,临床表现意识障碍：水平、清晰度减退、轻重可不一、必备症状知觉障碍：常见、错觉、幻觉、带恐怖性思维障碍：结构松散、凌乱、不连贯记忆障碍：瞬间记忆障碍、遗忘情绪障碍：焦虑、抑、恐怖、不稳精神运动性兴奋或抑制：杂、乱、摸索动作、刻板或重复动作、职业动作的重复不自主的运动

4、：扑翼样运动、震颤、肌痉挛植物神经功能障碍：皮肤潮红或苍白、多汗、皮肤油腻、瞳孔改变、心跳加快或减慢、BP、T、呕、腹泻、便秘等睡眠一醒觉节律障碍：典型者：白天睡、晚上失眠一天之内病情波动、昼轻夜重（称日落效应Sundown effect）,慢性脑病综合征由于各种原因所致脑部的广泛性病损，而临床上表现为遗忘，人格改变，痴呆等。,激越,焦虑精神运动性兴奋药物副作用5-HT综合症谵妄,五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征,表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动

5、过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。,发热恶性综合症 在临床工作中，常采用下述诊断标准：A 发病7 天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4 周之内) ；B高热，体温38 ；C 肌肉强直；D 具有下述症状之中的3 项或3 项以上： (1) 意识改变； (2)心动过速； (3) 血压上升或降低； (4) 呼吸急促或缺氧；(5) CPK增高或肌红蛋白尿； (6)WBC 增高； (7) 代谢性酸中毒。E 以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。,自杀,心肺复苏,概念: 心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，即循环和呼吸突然停止和意识丧失后的急

6、救。心肺复苏通常采用人工胸外按压和口对口呼吸方法迅速抢救心跳、呼吸骤停伤员的方法。猝死: 是指平素身体“健康”或病情稳定，非预料中的突然死亡。 人类猝死87.7%发生在院外,没有医护人员参与抢救,猝死人员有35%-40%如经现场及时的心肺复苏,可以挽救生命。,心肺复术适应症,心肺复苏适用于由多种原因引起呼吸、心跳骤停的伤病员。如急性心肌梗塞、创伤、车祸、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒、过敏等。,CPR,心肺复苏的意义,在心跳4分钟之内，即在脑组织缺氧4分钟之内，采用人工胸外按压和口对口呼吸方法对伤员进行心肺复苏的抢救，其成功率最高，所以掌握正确的急救方法并及时、迅速地进行现场急救，对挽救伤

7、员生命有积极的意义。介绍：黄金4分钟时间,时间就是生命,第一目击者（first responder）基础生命支持（BLS）“黄金时间”4分钟,CPR,心搏呼吸骤停的表现,意识丧失面色苍白呼吸停止,CPR,最初处置第一个CABD,C circulation胸外按压 Aairway打开气道B breathing人工呼吸D defibrillation 体外除颤,CPR,A Assessment+Airway,判断意识呼救适当体位打开气道,CPR,判断意识,CPR,判断意识,“喂！你怎么啦？” 直呼其名指甲压人中、合谷穴,CPR,呼 救,CPR,呼 救,“来人啊！救命啊” “120”专线,CPR,纠

8、正体位,CPR,病人体位,仰卧位地面或床板整体转动、保护颈部平直无扭曲,CPR,昏迷（复苏）体位,侧卧位腿曲臂后头后仰避免胸部受压,CPR,仰头举颏法,CPR,打开气道,仰头举颏（颌）防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者,CPR,判断呼吸,CPR,判断呼吸,眼（看）、面（感）、耳（听）保持气道开放位置5Sec,CPR,B Breathing,人工呼吸,CPR,口对口人工呼吸,CPR,口对口人工呼吸,呼吸道畅通捏闭鼻翼下端包住口、用力吹气7001100ml，先吹两口,CPR,口对鼻人工呼吸,CPR,口对鼻人工呼吸,呼吸道畅通提下颏、闭口部包鼻部、用力吹气间歇放开口部,CPR,C Circul

9、ation,人工循环,CPR,触摸颈动脉,CPR,判断脉搏（颈动脉）,气管旁开2cm力适中、时间10Sec避免触摸感觉错误（CPR普及训练中，不必采用）,CPR,按压部位,CPR,按压部位,胸骨中、下1/3交界处快速测定肋弓向中间滑移二指上方掌握重叠,CPR,按压姿势,CPR,按压姿势,双臂绷直双肩垂直髋关节为支点,CPR,用力方式,垂直向下按压平稳、规律下压=向上放松不离位,CPR,按压频率,100次/min,CPR,按压深度,4cm,CPR,按压与人工呼吸,30：2,CPR,错误1肘部弯曲,CPR,错误2手掌交叉,CPR,CPR的注意事项,每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是否恢复，但中断应

10、小于10秒钟；双人CPR时应注意配合，尽量避免混乱；无特殊理由，尽量不要搬动病人；尽量不要造成胃膨胀。,高级心肺复苏,呼吸辅助设备:氧气，面罩，简易呼吸囊，气管内插管,呼吸机等人工循环辅助设备: 自动胸部按压机，IABP，体外循环，左心辅助人工心脏等胸内心脏按压 指征：肋骨骨折，心包填塞，胸部畸形，开胸术中，气胸，胸外按压无效，重度低温的心脏停搏等心电监护,脑复苏,复苏后病人持续昏迷，脑缺氧损害的指征（体温上升，肌张力增强或抽动，心跳停止时间超过3-4分钟）时，应及时进行脑复苏。脑复苏的原则是：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑功能的恢复等即按脑衰处理。但应注意以下几点,维持适当高的血压使血液稀释，保持血球压积在30-35%控制通气尽量使PaO2100mmHg用巴比妥等药物控制惊厥和躁动,谢 谢,