1、肾病科病例分享,河北以岭医院肾病科 陈秀娟,病历摘要,基本信息：患者张*，男性，67岁，河北石家庄人氏。 主 诉：食欲减退1月余，加重伴恶心3天。 现病史 ：患者1月余前无明显诱因出现食欲减退，进食量减少，不思饮食，腹部胀满不适，伴有腹泻，每日排黄色稀水样便3、4次，便中未见鲜血、粘液附着，无腹痛，无低热，无盗汗，无吞咽困难，无厌食油腻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，患者本人未诊疗。1月余来腹胀明显，食欲减退，不思饮食，并逐渐出现周身乏力，活动后胸闷，喘息，时有咳嗽，咳白痰。3天前患者出现恶心，烧心，无呕吐，无反酸，无腹痛，腹泻症状有所缓解，排黄色成形软便，每日1次，为求系统治疗收入消化科。 入
2、院时症见：神清，精神可，食欲减退，不思饮食，腹部胀满不适，进食量明显减少，时有咳嗽，咳白痰，活动后胸闷，喘息，周身乏力，心慌，小便量少，大便每日1次，色黄，夜间睡眠可。,体格检查体温37.0，脉搏74次/分，呼吸23次/分，血压133/69mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区未触及震颤，心界不大，心律齐，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝大，肋下2横指处可触及，脾脏未触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛阴性，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣
3、音正常，左下肢轻度水肿，右下肢无水肿。,化验检查,一、门诊腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/L，GGT 176U/L;血脂：HDL-C 0.58mmol/L。血常规：RBC 1.46*1012/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*109/L，尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul，二、入院后化验检查：肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血气：PH值：7.30
4、0； PO2:91.0 mmhg；PCO2:22.40mmhg BE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO2 12.00mmol/L;电解质示： K 5.67mmol/L,二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG 17.50mmol/L。凝血四项、便常规未见异常。24小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐8mmol/L。尿常规：维生素C+，蛋白质-，尿沉渣白细胞17.16p/ul。,急转入我科！,诊断思路：,化验检查,一门诊腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/
5、L，GGT 176U/L;血脂：HDL-C 0.58mmol/L。血常规：RBC 1.46*1012/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*109/L;尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul，二、入院后化验检查：肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血气：PH值：7.300； PO2:91.0 mmhg；PCO2:22.40mmhg BE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO2 12.00mmol/L;电解质示： K 5.67mmol/
6、L,二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG 17.50mmol/L。凝血四项、便常规未见异常。24小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐8mmol/L。尿常规：维生素C+，蛋白质-，尿沉渣白细胞17.16p/ul。,贫血,肾衰竭,酸中毒,辅助检查,全腹部CT：1、右侧少量胸腔积液并邻近少许肺膨胀不全。2、考虑胆囊炎。考虑胆囊肘部少量积液。3、左肾及左肾周改变，请结合临床。4、考虑左肾盏内多发结石。5、脾大。6、少量腹水。7、前腹壁及后背部皮下水肿，低蛋白血症不除外，请结合临床。,贫血,1、失血性贫血：患者大便潜血阴性，无急、慢性失血病史。暂时除外。2、溶血性贫血：患者无黄疸，血胆红
7、素正常。可除外。3、造血不良性贫血：（1）血红蛋白合成障碍（2）核成熟障碍（3）骨髓衰竭（包括肾性贫血、恶性肿瘤性贫血、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等）,？,肾衰竭,一、急性肾衰竭几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高44.2umol/L; BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有肾功能异常（SCr 265.23mmol/L），SCr突然升高超过原先的50。肾小球滤过率较基础值降低 50 %。,肾衰竭,二、慢性肾衰竭（1） 慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。 （2） 不明原因的或单纯的 GFR 下降60ml/min（老年人GFR1g/24h。 临床诊疗指南肾脏病学分册,
