壹、审查依据及一般原则 - 高雄医师公会.doc

1、1全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項中央健康保險局 84 年 9 月 19 日健保審字第 84016569 號函中央健康保險局 85 年 2 月 16 日健保審字第 85001960 號函中央健康保險局 86 年 1 月 4 日健保審字第 86000060 號函中央健康保險局 87 年 4 月 15 日健保審字第 87007495 號函中央健康保險局 89 年 6 月 9 日健保審字第 89015284 號函中央健康保險局 91 年 12 月 20 日健保審字第 0910023538 號函公告中央健康保險局 93 年 4 月 7 日健保審字第 0930068296 號函公告修正中央健康保

2、險局 94 年 2 月 25 日健保審字第 0940068620 號函公告修正中央健康保險局 95 年 1 月 9 日健保審字第 0940069098 號函令修正係本次公告新增項目 係本次公告修訂項目目 錄壹、審查依據及一般原則 2貳、各科審查注意事項 7一、家庭醫學科審查注意事項 7二、內科審查注意事項 17三、外科審查注意事項 35四、兒科審查注意事項 45五、婦產科審查注意事項 50六、骨科審查注意事項 59七、泌尿科審查注意事項 62八、耳鼻喉科審查注意事項 65九、眼科審查注意事項 69十、皮膚科審查注意事項 77十一、神經內科審查注意事項 81十二、神經外科審查注意事項 87十三、

3、精神科審查注意事項 89十四、復健科審查注意事項 92十五、放射線科審查注意事項 95十六、病理科審查注意事項 96十七、麻醉科審查注意事項 972壹、審查依據及一般原則：一、審查相關規定：(一)全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。(二)全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法。(三)全民健康保險醫療費用支付標準。(四)全民健康保險藥品給付規定。(五)全民健康保險特殊診療項目藥材事前審查項目作業要點。(六)全民健康保險特定疾病住院基本要件。(七)行政院衛生署藥品許可證。(八)全民健康保險論病例計酬支付作業要點。(九)其他與審查有關之規定事項。二、一般原則：(一)醫療院

4、所醫療費用之審查，分為程序審查與專業審查。(二)程序審查事項如下（行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第九一二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十四條規定）：1.保險對象之資格。2.保險給付範圍之核對。3.保險支付標準及藥價基準正確性之核對。4.申報資料填載之完整性及正確性。5.檢附資料之齊全性。36.論病例計酬案件之基本診療項目之初審。7.事前審查案件之核對。8.其他醫療服務申報程序審查事項。9.保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，依前述 1 至 8 點審查發現有違反本保險相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。(三)審查醫師、藥師等醫

5、事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。(四)保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。(請用紅筆註明) （行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第九一二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十五條規定）：1.治療與病情診斷不符。2.因診療行為引發之非必要連續就診。3.治療材料之使用與病情不符。4

6、.治療內容與保險支付標準規定不符。5.非必要之檢查或檢驗。6.非必要之住院或住院日數不適當。7.病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。48.病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。9.用藥種類與病情不符或有重複。10.用藥份量與病情不符或有重複。11.未依臨床常規逕用非第一線藥物。12.用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。13.適應症不符，不應申報論病例計酬案件。14.論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。15.論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。16.論病例計酬案件不符出院條件。17.其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。(五)審查時應注意因病患年齡、性別不同而影響病情及疾病的

7、分布。(六)審查時若發現醫療院所有申報異常，如疾病分布不正常、用藥浮濫、住院日偏長等，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，並將訪查結果通知審查醫師，繼續追蹤管理。(七)使用藥品，應依病情變化、藥品核定適應症及藥事小組會議決議，若發現醫療院所有嚴重申報異常，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解。(八)同類同抗菌範疇之抗生素若未能都進行藥物敏感性試驗時，得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考。1.第一代頭孢子素，包括 cephalothin, cefazolin, cephradine, cephaloridine, ce

8、phapirin。2.非 cephamycin 類之第二代孢子素，包括：cefamandole, 5cefonicid, cefuroxime,cefotiam 等。3.Cephamycin 類之第二代頭孢子素，包括 cefoxitin, cefmetazole。4.不具抗 Pseudomonas 活性之第三代頭孢子素，包括：cefotaxime, ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime 等。5.Aminoglycoside 類中之 tobramycin 與 netilmicin。6.Fluoroquinolone 類，包括 norfloxacin, ofl

9、oxacin, enoxacin, ciprofloxacin 等。7.Glycopeptide 類之 vancomycin 與 teicoplanin。8.合併-lactamase inhibitor 類之 Augmentin 與 Unasyn。(九)保險對象是否需要住院以及住院天數是否過長，原則上應尊重主治醫師之專業判斷，惟各醫院應於病歷上敘明住院之適當理由，以利審核。(十)對於急診採檢傷分類方式申報者，審查原則如下：1.檢傷分類各級數可參考檢傷分類概要分級表(附表一)2.審查醫師應就醫事機構所檢附之急診紀錄單等相關資料加以審核其級數之適當性。(十一)凡送審之醫療費用案件，其病歷應依醫師法

10、規定詳實記載，如未於病歷上載明醫師診斷或簽章者，應從嚴審查。(十二)審查時應掌握時效，以維護醫療院所之權益。(十三)審查中有核減時，應註明核減理由。(十四)審查醫師、藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親、姻親所設立之醫療院所醫療費用案件，6應予迴避。(十五)審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密，不得洩漏。審查醫師、藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所。(十六)申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。(十七)西醫基層醫療費用審查注意事項未明定者，得比照醫院醫療費用審查注意事項之

11、規定。7貳、各科審查注意事項：一、家庭醫學科審查注意事項(一)門診部分審查原則：1.門診處方用藥之審查，依健保用藥之相關規定，進行詳細審查。除應注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當。2.抗生素使用原則：(1)對逕行使用第一線以外之抗生素、多種抗生素、或其他高價藥物，應嚴格審查。(2)抗生素醣漿製劑以限使用於八歲以下之兒童為原則，八歲以上而病情需要使用醣漿製劑者應註明理由。(3)抗生素使用原則上以同時不超過兩種為限，否則需附相關之微生物培養報告。(4)抗生素之預防性使用以三天為原則。如有必要延長使用需要證明其使用之必要性，以不超過七天為限。 3.類固醇藥物之使用應確定為治療病

12、症之所需。4.其他有關之審查原則：(1)維生素及鐵劑之醣漿製劑，應只限定於治療性使用(如：早產兒、缺鐵性貧血等)。(2)應加強審查不正常浮濫使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環促進劑、抗生素、制酸劑及抗巴金森氏症等類藥物容易發生使用不合常理之情形，即此院所之所有病例均使用高價藥品而不見一8般常用之低價療效相近藥物。(3)對使用維生素、止痛劑、類固醇之注射劑應嚴格審查。(4)注意功能相同之藥物重複使用。(5)注意慢性病處方中，是否有同時開立使用天數過長之非慢性病用藥。(6)必要時得調閱病歷影本參考。(7)病患因病情需要予以備血未使用時，備血之交叉試驗以不

13、超過兩次為原則，並應附檢驗報告，申報費用時須註明備用血 。備用之輸血套以一副為原則。(8)傷口之處置、換藥，其傷口面積之計算，係將全身劃分為頭頸部、軀幹、四個肢體共六區，同一區域之傷口長度或面積應併計核算；申報創傷處置，應符合全民健康保險醫療費用支付標準 創傷處置之規定，並附圖示；列報62006C（臉部創傷縫合術大超過十公分）者，必須於手術室實施，原則須檢附患者手術前後之照片（包括整個臉部輪廓，遮住眼睛） ，如執行有困難時，則於病歷繪圖詳細記載大小及部位來代替照片。(9)為達手術最終目的過程中之各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等附帶之手術及處置，不另給付。(10)經同一刀口施行手術

14、時，附加非治療必須之其他手術，不另給付。(11)手術過程用於灌洗之藥品如 Balance Salt Solution 或Physiologic Irrigating Solution 等，應包含於手術之一9般材料費內不另給付。(12)一般瘢痕攣縮鬆弛術（64141C） ，限有顯著運動限制者實施。(13)支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定：生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。以適用本條規定，申報急診加成時，應註明病情緊急處理之原因、必要性。(14)靜脈曲張手術之審查原則：1.大隱靜脈系()：(1)大隱靜脈、股靜脈瓣逆血單側以 69014B，雙側以 69015B給付。(2)穿通枝

15、逆血單側以 69019B、雙側依支付標準第三部第七章規定辦理。(3)單側以 69019B 1 + 69014B 1/2雙側依支付標準第三部第七章規定辦理。2.小隱靜脈系()：小隱靜脈、膝靜脈瓣逆血，單側以 69014B，雙側以 69015B 給付。3.()()：單側以 69016B 給付，雙側以 69017B 給付。(15)居家照護每一個案每月以支付二次訪視費為原則：多於二次者應附護理計畫，必要時得抽調其訪視紀錄。(二)門診部分審查注意事項：1.皮下肌肉、小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費，包括於門診診察費內，不得另行申報，但材料費得另計。六歲以下嬰幼兒因病情需要施行小量靜脈注射，得

16、以 57111C 申報。102.醫療費用支付標準第三部第一章第一節之第一項至第四項中的尿、糞、血液、生化檢查費用，累計項次數達規定次數時，應折扣之規定，審查時須注意有無確實執行。3.19005B 之其他超音波檢查是指如甲狀腺、乳房、肺部等超音波檢查。4.使用袪痰劑或誘痰劑時，如同時處方一種強力或兩種以上止咳劑應加強審核。5.支氣管擴張症或慢性支氣管炎，如長期使用第二線或第三線高價抗生素，應加強審核急性發作期可短期使用普通有效的抗生素。6.手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用，應依全民健康保險藥品給付規定之抗生素使用原則使用。7.注射藥品使用時機，應以經醫師診斷後，判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方得為之。8.女性荷爾蒙之使用：(1)應依全民健康保險藥品給付規定之女性荷爾蒙使用原則為之。(2)停經後荷爾蒙之使用得依醫師診斷使用於閉經、更年期症候群、骨質疏鬆症及心臟血管等疾病治療。(3)經皮吸收之女性荷爾蒙藥品限不能口服本品患者使用，申報費用時應具體說明不能口服之理由。9.維他命之使用應注意其臨床適應症。