1、脊柱、四肢手术病人的麻醉,特点: 可见于任何年龄段，常采用部位麻醉。 手术体位多样，需保护肢体功能。 失血量较多，需应用减少出血的技术，并处理与输血有关的并发症。,麻醉前病情评估与麻醉选择,麻醉前病情评估：高龄病人，常合并其它疾病，特别是高血压等。冠心病病人，心梗、心绞痛病人手术时机以前术前的改善冠脉的治疗。类风关对麻醉最大的影响为颈椎与颞颌关节的异常，影响气道的管理。脊柱、四肢的创伤病人需紧急处理。饱胃、气道、失血带来处理的困难。麻醉前应了解病人的麻醉史。术前评估还应包括对病人进行气道的评估。,麻醉的选择：区域阻滞和全麻,四肢手术的麻醉,上肢手术的麻醉肩部手术的麻醉处理及手术体位有特殊性。用
2、“海滩椅位”，无法用止血带，出血可能多。可应用臂丛阻滞或全麻。肘部手术可用臂丛阻滞，阻滞正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。手腕部小手术可采用局部的神经阻滞，但腋路的臂丛阻滞是前臂、腕、手部手术的最常选麻醉方法。其他的上肢神经阻滞：桡神经阻滞、正中神经阻滞、尺神经阻滞,下肢手术的麻醉 全麻和区域阻滞的选择 ,许多研究表明椎管内麻醉在减少出血量、减少血栓形成等方面优于全麻。,髋关节手术的麻醉 常采用侧卧位，须注意体位带来的影响。多选择脊麻或椎管内麻醉,全麻也可以。,膝关节、踝关节手术麻醉 多选择区域阻滞麻醉下肢神经阻滞：股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞、坐骨神经阻滞、趾神经阻滞,断肢（指）再植手术的
3、麻醉 特点：外伤，失血、疼痛、恐惧，手术操作精细，必要是需用肝素以及罂粟碱，且要求一定的血压保持灌注，或者需行血液的稀释。,麻醉选择：上肢再植：常采用臂丛阻滞或硬膜外阻滞。下肢再植：常采用硬膜外阻滞。如合并多发伤或全身情况差以及小儿可选择全麻。,脊柱手术的麻醉多数的脊柱手术主张选用全麻，尤其是颈部、胸部手术。,脊髓外伤发生在颈椎的约有50%，需快速作出全面的评估，决定有否其他系统的损伤。,气管插管：尽量检查颈部的活动。外科处理：包括体位的搬动，在了解了病情之后麻醉，外科常用的治疗方法有前路减压内固定。维护脊髓的完整。首先要保持一定的血压和一定的容量以保证脊髓的灌注。呼吸功能的支持。心血管功能的
4、维持。自主反射增强。,避免应用琥珀胆碱控制体温,引起脊柱和胸廓的畸形，常合并其他的先天性畸形，如先天性心脏病，特别需了解其家族史。其呼吸和心血管功能明显受损。,脊柱侧弯,呼吸功能：肺活量降低。V/Q比例失调低氧血症。高CO2，肺动脉高压。心血管功能：多为右心室肥厚，肺高压，低氧，常有先心病。,术前评估：了解心肺的情况了解可否行气管插管,麻醉处理俯卧位，手术时间长，注意维护脊髓功能，防止静脉气栓，控制性降压，术中加强监测，保持静脉通畅。选择吸入麻醉药复合N2O、静脉吗啡类药和肌松药维持麻醉。,失血：减少出血和输血的措施包括：合适体位、术中自体血回收、控制性降压、术中血液稀释。静脉气栓,脊髓功能监
5、测常用唤醒试验和神经生理功能监测。唤醒试验：在脊柱手术固定完成后唤醒病人，在3045分钟前停用氟醚类吸入麻醉药，且不再给予肌松药和吗啡类药，让病人苏醒，最后停用N2O，唤醒病人，病人通常在5分钟内可作出反应。如发现下肢运动障碍则先松开固定棒，再行检查。可适当提高血压和增加血容量以增加脊髓的灌注，约有20%的病人术后有记忆。无阴性结果，不适用于儿童和脑功能低下的病人。神经功能监测包括：SSEPs，MEPs和 EMG。,术后处理 部分病人术后需强化呼吸治疗预防肺不张和肺炎。,脊柱再次手术的椎管内麻醉接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌症，但该类病人选择腰麻的作用仍很可靠，局麻药在蛛网膜下隙的扩散并不受影响，但穿刺稍有困难。,
