卜水云护理查房.ppt

1、广州医科大学附属第二医院 心内一区 主持人：吕慕虹/卜水云2015.10.6,护理业务查房,查房目标（运用14条个案护理）,掌握永久性心脏起搏器的术后的护理要点,个案介绍,一、一般资料：姓名：黄俊南 职业：退（离）休人员性别：女 民族：汉族年龄：82岁 出生地：广东省广州市海珠区婚姻：已婚 入院时间：2015年8月20日 12:29,二、病例简介,主诉：发现血压升高10年余，起搏器术后皮肤破溃1天现病史：患者10年余前体检是发现有高血压，最高血压未180/100mmhg，诊断为“高血压病”，口服“代文、倍他乐克”降压；2009年因心率减慢，心率波动在32-40次/分，伴有头晕、偶有天旋地转，后

2、行永久性起搏器植入术；2010年7月，因“反复血尿半年”就诊我院，诊断为“1、尿路感染 2、右肾结石 3、左肾囊肿 4、III房室传导阻滞（永久性起搏器术后）5、高血压病3级 很高危组；2012年8月因“右下肢皮温降低5年余”在我院心血管外科诊断为“1、右下肢动脉硬化闭塞症 2、 III房室传导阻滞（永久性起搏器术后） 3、高血压病3级 很高危组 4 、右肾结石 5、左肾囊肿；2014年8月因“右侧腰腿疼痛30年余，加重1月”在我院疼痛科诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5L、5/S1) 2、腰臀肌筋膜疼痛综合征 3、原发性骨质疏松症 4、双肾结石 5、双肾囊肿 6、高血压1级 极高危组 7、冠心

3、病，心绞痛 8、左手无名指腱鞘炎,二、病例简介,现病史：今年7月份因“发现高血压10年余、胸闷、双下肢浮肿4年”在我科住院；1月前患者在我科行起搏器电池更换，术后伤口愈合良好，因在家吃饭时倒地一次导致右额部皮下瘀斑、左顶部约有2.52.5cm皮下肿块，遂来我院复诊。发现右侧起搏器术口外侧皮肤少许破溃，破溃伤口大小约1cm，门诊遂以“永久性起搏器植入术后、高血压”收入我科。既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史，否认传染病及重大外伤史。家族史：否认家族性遗传病史。过敏史：自诉对“链霉素、沙星类抗生素”过敏。月经史：已绝经，无异常阴道流血流液。,二、病例简介,入院诊断：1.III度房室传导阻滞 永久性

4、起搏器植入术后2.高血压3级 极高危组 心脏不大 起搏心律 心功能II级3.骨质疏松 4.腰椎退行性病变5.右肾多发结石6.双肾囊肿7、右乳房结节,1、入院护理：1.1 入院宣教及指导,1.安排床位2.介绍病区及病室环境3.介绍管床护士及医生4.做好身份核对，给患者佩戴好手腕带5.教会患者正确使用床栏，防止患者跌倒或坠床6.陪护制度及探视时间7.用餐制度及订餐方法8.相关知识宣教,1.2入院评估,1.生命体征：T：36.3 P：60次/分 R：19次/分 BP：106/67mmHg2.入院体查：体格检查无明显异常3.进食：低盐饮食4.营养状态：近一个月体重未见明显下降5.排泄：二便正常,入院评

5、估,6.皮肤黏膜：无破损、瘀斑及出血点、防跌倒、压疮防7.肢体活动：步态微弱、下肢无力8.认知：对疾病认知了解少9.心理状态：对疾病症状较紧张10.生活自理能力：部分需要别人协助,执行医嘱,医嘱：1.一级护理 2.低盐低脂饮食 、记24小时尿量3.留陪人 4.测BP、P tid5.禁止左上肢大范围活动6.用药：营养心肌、改善微循环、改善心肌重构、扩管、抗感染以及术口处理等对症治疗；,执行医嘱,7.化验与检查：三大常规、生化、BNP、CTnI、心肌酶等；X线、心电图、B超、心彩超、头颅CT8. 9月21号送介入室行永久起搏器清创植入术； 9月23号送介入室行永久性起搏器植入术,协助检查,1.根据

6、医嘱做好患者抽血化验、大小标本采集的宣教，跟进化验结果，及时报告医生。2.做好特殊检查的预约及登记，跟进各项检查，向患者提前做好相关检查的通知准备，如B超检查前需禁食或憋尿，心脏CTA注意心率及血压情况等。3.做好患者检查前的病情评估。4.做好相应的护理记录、危急值的登记及上报。,协助检查,化验异常结果:2015-08-20：INR：1.33 ，PT: 17.1 血红蛋白：96 g/l2015-09-01: 血红蛋白: 93 g/l2015-09-02：BNP: 338.3 ng/l，K ：3.35 mmol/l2015-09-25： K ：3.34 mmol/l ，血红蛋白 ：95 g/l,

7、严密病情观察，动态监护患者,1、严格按一级护理每隔1小时巡房；2、及时测量生命体征，观察伤口情况；3、每隔2小时协助陪人翻身拍背，保持皮肤清洁干燥；4、及时了解病情及诊疗计划的改变，根据病情执行医嘱和护理措施；5、交接班要严格、仔细、清楚；6、及时观察评估药物的疗效：（1）患者对链霉素、沙星类抗生素过敏，严格观察输液反应，及时发现问题，及时解决；,病情观察,（2）抗感染及消炎药物的使用: 依替米星、贝夫 宝的使用，密切观察用药后的不良反应。（3）口服补钾的注意事项及及时评估补钾的疗效。（4）止痛药的效果监测：铝镁加混悬液（安达）,术前指导,术前的护理1.备皮：通常经股静脉临时置入起搏器，范围是

8、会阴部及双侧腹股沟；植入式起搏器范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意皮肤清洁2.做好相关协助检查：三大常规、血型、出凝血时间、胸片、心电图等3.术后体位改变及床上大小便的功能训练4.饮食宣教、保证良好的休息和睡眠5. 抗生素皮试6.建立静脉通路，使用抗生素一次7.心理护理8.做好相关的护理记录9、术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围。,手术当天的护理,1.身份核对2.术前核查表3.患者自身穿着要求准备4.维持静脉通路5.监测生命体征,手术一：临时起搏器植入术、永久性起搏器取出术,手术情况：常规的消毒、铺巾，利多卡因局麻，穿刺右股静脉置入6F血管鞘，经鞘置入临时起搏电极至右室

9、心尖，接临时起搏器，以频率65次/分起搏，切开原囊袋切口，取出原起搏器，碘伏消毒后送供应室环氧乙烷消毒，将右胸前皮下囊袋切口逐层缝合，纱布包扎，安返病房。 入院时右胸起搏器术口,手术二：永久性起搏器再次植入术,手术情况：常规的消毒、铺巾，利多卡因局麻，在右侧第四肋水平做一3CM横切口，另做一皮下囊袋，将原心房心室电极与原起搏器发生器相连， 发生器置于右胸前新皮下囊袋内，遂层缝合；原囊袋行清创并反复消毒后遂层缝合。拔除临时起搏器，纱布包扎，安返病房。,手术后伤口情况,一：左股静脉内置临时起搏电极，外接临时起搏器，术口无渗血，术周无瘀斑及血肿，仪器工作正常。二：右股静脉穿刺术口见少许瘀斑，可触及4

10、5cm的血肿，予小砂袋压迫止血。三：右胸部起搏器安装处术口见少许肿胀，无渗血，禁止左上肢大范围活动。,目前术口情况,三、右胸起搏器术口况：术口愈合较好，术周无瘀斑及血肿。 入院时术口情况 目前术口情况,护理诊断, 营养失调 低于机体需要量 与高血压引起的呕吐、恶心、胃纳差 有关 电解质紊乱 与高血压引起的呕吐、恶心、胃纳差有关 睡眠状态紊乱 与高血压导致的腹痛及术口疼痛有关 活动无耐力 与高血压导致的乏力及长期卧床有关 有跌倒的风险 与高血压及长期卧床致下肢乏力有关 知识缺乏 与自身文化程度低及了解相关知识欠缺 焦虑 与担心起搏器运作和术后愈合情况有关 皮肤完整性受损 与长期卧床导致皮肤受压有

11、关 潜在并发症 囊袋血肿、感染、电极脱落、起搏器综合征等,护理计划与措施,1、营养失调 低于机体需要量 ：给予高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化的低盐低脂饮食，使病人术后能得到充分营养，防止便秘。日常大便干燥的病人可适当给予缓泻剂；另外静脉输液辅助补充营养；2、电解质紊乱：主要是低钾，遵医嘱口服补钾，多吃含钾高的食物：香蕉、橙子，新鲜果汁、香菇、瘦肉等；3、睡眠状态紊乱 ：减少白天睡觉时间；针对性止痛，或遵医嘱予止痛药；适当时遵医嘱予安眠药助睡眠。,护理计划与措施,4、活动无耐力 ：（1）休息和活动：术后病人保持平卧位或左侧卧位48小时，避免右侧卧位；如病人平卧不适，可抬高床头30-60度；术侧

12、肢体不宜过度活动或屈曲；（2）卧床期间，做好生活护理，术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。,护理计划与措施,5、有跌倒的风险：（1）患者现在以卧床为主，步态微弱，少下床，大小便尽量在床上解决，注意上床栏，防坠床；（2）适量下床时，要陪人搀扶，慢步移动，注意防滑防跌倒，穿有防滑的拖鞋。,护理计划与措施,6、知识缺乏及焦虑： 适当普及相关知识，鼓励病人人及家属学习相关疾病及起搏器的专业知识，减轻焦虑，还可以通过心理护理和社会支持来增强患者的信心，由被动态度变成主动态度来面对疾病，较大程度的减轻焦虑。7、皮肤完整性受损： 勤翻身、勤拍背、勤清洁、勤换衣物、勤擦拭、勤按摩、；卧床时，严格2小时翻身拍背

13、，减少皮肤的压迫。,护理计划与措施,8、并发症的预防： (1) 囊袋血肿: 术后伤口予沙袋局部加压6h，且每隔2h解除 压迫5min。更期更换敷料，一般术后7天拆线； 注意观察起搏器囊袋有无出血和血肿，伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等及时发现出血、血肿等并发症，及时告诉医生，对症处理； 密切监测体温变化，常规应用抗生素预防感染。禁用活血化瘀的药物，防止皮下淤血。,护理计划与措施,（2）感染： 严格遵守无菌操作原则 术后遵医嘱常规使用抗生素 每日及时换药，密切观察切口有无红、肿、热、痛、渗 血等情况，必要时行切开引流，禁止挤压 注意保暖，避免发烧，每4h监测体温1次

14、，如果体温超过38度，且持续不退，应及时报告医生，对症处理,护理计划与措施,(3) 电极脱落： 术后勿用力咳嗽，以防电极脱落，若出现咳嗽，尽早应用镇咳药； 术后保持平卧或左侧卧位48h，避免右侧卧位；禁止左上肢大范围活动，减少电极移位或脱落； 术后描记12导联心电图，给予心监，监测起搏和感知功能。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现：监测生命体征及病人自觉症状，及时发现有无电极导线移位或电极移位，立即告诉医生并及时处理；,护理计划与措施,（4）起搏器综合征： 密切观察病人有无心悸、头涨、头晕、疲劳、活动耐力下降等症状，及时发现并告知医生，做出相应的处理。,三、术后健康宣教,1、休息与活动：术后

15、病人保持平卧位或左侧卧位48小时，避免右侧卧位；如病人平卧不适，可抬高床头30-60度；术侧肢体不宜过度活动或屈曲；卧床期间，做好生活护理，术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。2、伤口情况：叮嘱患者不要抚弄起搏器部位，若自觉发现伤口有红、肿、热、痛、皮肤变暗发紫、波动感等及时发现出血、血肿等症状，及时告诉护士或医生；,三、术后健康宣教,3、使用知识宣教：指导患者妥善保管好起搏器卡，外出时要随身携带，便于意外时为诊治提供信息；4、使用注意事项：告知患者应避免强磁场和高电压的场所。平时的移动电话放置在距离起搏器至少15cm得口袋处，拨打或接听电话时采用对侧；5、病情监测指导：教会患者每天自测脉搏2

16、次，出现脉搏比设置频率低10%应及时告知护士或医生；,护理评价及效果,1.患者术后的伤口破溃有所改善2.有效预防术口出血、感染及电极脱落3.术周的瘀斑较前消退，术口愈合较好4.患者的焦虑感减轻5.提高患者术后的自我管理6.对起搏器专业知识的了解有所提高,出院护理及延续护理,1、饮食和活动指导：1）选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食2）忌烟酒及刺激性食物，避免饱餐，保持大便通畅3）合理安排活动，胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动4）稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，以提高活动耐力5）绝对不要搬抬过重的物品,出院护理及延续护理,2、用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增加减药物的剂量，

17、了解药物的副作用；定时复测血压，有效的控制血压情况3、起搏器使用指导：（1）使用知识指导：告知病人起搏器的设置频率及平均使用年限，指导患者妥善保管好起搏器卡，外出时要随身携带，便于意外时为诊治提供信息（2）使用注意事项：告知患者应避免强磁场和高电压的场所。平时的移动电话放置在距离起搏器至少15cm得口袋处，拨打或接听电话时采用对侧,出院护理及延续护理,（3）病情监测指导：叮嘱患者不要抚弄起搏器部位，若自觉发现伤口有红、肿、热、痛、皮肤变暗发紫、波动感等及时发现出血、血肿等症状，及时去医院就治；教会患者每天自测脉搏2次，出现脉搏比设置频率低10%应及时告知护士或医生（4）运动指导：避免剧烈运动，装有起搏器一侧上肢避免做用力过度或幅度过大的动作（如打网球、举重物），以免影响起搏器功能或电极脱落（5）起搏器监测指导：一般植入后1、3、6个月各随访一次，以后每3个月至半年随访1次。接近起搏器使用年限时，应缩短随访间隔时间，改为每月至少1次，在电池耗损尽之前及时更换起搏器。,小结,通过这次查房，加深对起搏器术后病人的了解，加强起搏器术后病人的护理技术和术后并发症的预防。,谢谢！,