1、Cerebral Aneurysm Surgery,,概 述,脑动脉瘤是蛛网膜下腔出血（SAH)的首位原因尸检发病率 46%20%动脉瘤破裂，产生SAH是三大脑血管意外之一脑血栓、高血压脑出血,蛛网膜下腔出血(SAH),最常见原因是动脉瘤破裂SAH症状突然发作剧烈头痛频繁恶性呕吐意识障碍,动脉瘤蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess分级,判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效,影响动脉瘤破裂的因素,瘤的大小动脉瘤壁的强度以前破裂病史Transmural pressure gradient,发生破裂的时机,好发年龄 5560岁孕妇妊娠的30th40th W Postpartum很少在分娩时Arter
2、iovenous malformation与之相反,SAH的并发症和死亡率,两大原因再出血（rebleeding)脑血管痉挛（cerebral vasospasm),SAH后再出血,发生率 高达29%发生时机 SAH后第一个48h11%出现在一年以后死亡率 42% 决定再出血的因素最初破裂情况术中径路难以到达,SAH后脑血管痉挛,发生率： 7090%临床表现： 50%病人伴有神经系统症状相关因素： 与H-H分级相关发生时机：SAH 后512天诊断：造影或颅内多普勒死亡率：40%(1960s) 8%,SAH后脑血管痉挛的治疗,治疗3H(hypertensive hypervolimic hemo
3、dilution)尼膜的平降低并发症降低死亡率手术清除出血局部（？）应用rTPA或尿激酶,术前准备和处理,诊断复苏后CT脑血管造影术前评估病史目前神经系统症状ECGSAH后ECG改变很常见ST段变化T波倒置QT延长并伴u波,术前准备和处理,ECG改变意味什么？心肌缺血相鉴别（CHD)ECG s心肌酶谱心脏超声CVP和PAP优化液体负荷镇痛避免高血压,麻醉诱导,非常重要破裂的四大因素之一(TPG)控制在麻醉医生手中诱导原则Smooth 避免透壁压明显增加避免瘤破裂避免再出血监测常规直接动脉压监测（局麻）,麻醉诱导,方法硫贲妥钠/异丙酚芬太尼非去极化肌松药插管前LidocaineEsmolol 管
4、理控制呼吸维持PaCO2在2530mmHg,麻醉维持,使用任何麻醉技术Keep in mind 手术后尽快清醒-assess管理要点改善手术条件过度通气CSF引流 延续到脑膜打开Barbiturate 甘露醇、激素控制性低血压（vasospastic ischemia)控制性高血压（improve collateral),苏 醒,Rapid emergence神经评估Reexploration进一步检查（CT或造影）（deficits)防治苏醒期间高血压LabetalolEsmolol cautious administrationHydralazineSodium nitroprusside,Thank you!,
