脊柱外科学的新进展新.ppt

1、脊柱外科学的新进展,提纲：,颈椎病治疗的新进展脊柱生物学的新进展脊柱畸形手术的新进展脊髓损伤治疗的新进展腰椎疾病治疗的新进展,一、颈椎病治疗的新进展,关于脊髓型颈椎病的多项观察性研究及一系列系统回顾分析为颈椎病的临床治疗提供了依据。颈椎的矢状位对齐对脊柱总体的平衡性和其与颈椎疼痛，神经功能障碍的相关性也得到了较准确的评估。过去数十年间，有3种人工椎间盘获得了相关监管机构的批准，其长期随访取得了较为满意的结果。,一、颈椎病治疗的新进展,脊髓型颈椎病 Fehling 等人报道一项对 222 例脊髓型颈椎病患者进行了术后1 年随访的多中心观察研究，结果发现术后疼痛、功能、步态、生活质量等可以获得较好

2、的改善。 作者认为：前后路手术效果无显著差异；多因素分析显示，临床功能预后较差有关的因素包括：症状持续时间长，术前较差的基础功能，合并有精神疾病，严重步态障碍，较高的年龄等。,一、颈椎病治疗的新进展,脊髓型颈椎病 著名的脊柱外科杂志 Spine近期刊登了一系列脊髓型颈椎病的相关文章。上述文章认为，约 20%-60% 的症状性脊髓型颈椎病患者若不进行手术治疗会出现神经症状加重，因为慢性脊髓压迫可以导致慢性炎症，细胞凋亡，微血管循环障碍，最终会导致神经功能的恶化。,一、颈椎病治疗的新进展,脊髓型颈椎病 对无症状的脊髓型颈椎病患者，有较强的证据显示约 8% 的患者在 1 年后，23% 的患者在 44

3、 月随访后会出现相应的症状。 目前对 MRI 上脊髓信号的改变对临床功能预后的最终影响存在较多的争议。脊髓 MRI 上 T2 高信号改变，或者 T1,2 信号改变，脊髓压迫节段数目，脊髓压迫程度超过 50% 等因素和后期颈椎脊髓神经症状的发生仅呈弱相关性。MRI 上 T2 信号改变需联合脊髓压迫程度、脊髓压迫节段数目等指标才能对临床功能的预后做出预判。,一、颈椎病治疗的新进展,颈椎矢状面的平衡 颈椎矢状面平衡与脊柱总体对齐以及神经综合征的相关性的研究越来越多。颈椎后凸畸形最好采用测量C2C7的矢状面垂直轴（沿C2中心做的铅垂线和C7上终板后部之间的水平距离）进行评估。颈椎矢状面排列不齐与疼痛症

4、状和脊髓型颈椎病的发生相关联。此外，C2-C7矢状面垂直轴的增加与脊髓体积和横截面积的降低有关。,一、颈椎病治疗的新进展,椎间盘置换术 在过去的几年内，有2种新型的人工椎间盘装置获得了美国 FDA 的批准，其适应症是单节段脊髓神经根病，还有1种装置同时适用于单节段或者双节段的病变。这3种人工椎间盘装置的临床功能预后和安全性和其他已经批准上市的人工椎间盘类似。,一、颈椎病治疗的新进展,椎间盘置换术 已获得上市的人工椎间盘 7-9 年的随访显示其具有较好的预后，和融合手术相比，其邻近节段退变而导致的再手术率较低。但是，人工椎间盘也有其潜在的缺点，如边缘撞击造成的椎间盘装置磨损，由此而形成的磨损碎屑

5、的炎症反应等，目前报道这类并发症的发生率较少。美国医疗保险数据库的调查发现，使用人工椎间盘的花费要少于融合手术，可能与术后较少的再手术率和术后较少的费用相关。,二、脊柱生物学的新进展,2013 年脊柱生物学研究的焦点在重组人骨形态发生蛋白（rhBMPs ）上。关于椎间盘退变的生物学治疗方法的相关研究。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 2013 年整年，脊柱外科学界对 rhBMP-2 在脊柱手术中的应用给予了极大的关注。自 2011 年开始，“INFUSE” （一种 RhBMP 物质）和逆行性射精，肿瘤发生等相关性已经开始为学者所重视。 在 2013 年的七月份，两个独立的评估小组对美

6、国耶鲁大学的 OA 数据库内的美敦力公司明星产品“ INFUSE”的相关实验数据进行汇总分析： 1.一个 meta 分析结论认为使用 “INFUSE”可以获得更高的融合率，另一项 meta 分析则认为使用 “INFUSE”仅可轻度提升融合率。 2.一项研究发现在术后 24 月内会增高肿瘤的发生风险，但在 48 月时上述差异消失，而另一项研究则未发现肿瘤发生率有显著差别。 3. 两项研究均未发现使用 “INFUSE”会增加逆行性射精发生的风险。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 美国FDA的相关实验数据表明后外侧融合高剂量（40mg）rhBMP-2的使用，其癌症发病率高于低剂量患者。提示

7、这类药物的副作用可能呈现剂量依赖性。其诱导肿瘤发生的机制可能是：由于rhBMP-2在大多数癌细胞上缓慢生长，通过诱导血管内皮细胞生长因子或促进肿瘤存活等因素诱发肿瘤。同期完成的一项研究发现，使用 rhBMP 并不显著增加肿瘤的发生风险。 尽管上述结论为 rhBMP 在临床中的使用提供了参考意见，但是临床医生在使用时仍需要持谨慎态度。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 临床使用“INFUSE”的风险和收益需要进行充分的权衡。在前路颈椎手术中使用“INFUSE”，术后出现血清肿和食道吞咽困难的发生率增加。近期的研究已经证实， “INFUSE”的局部副反应和剂量呈现相关性。在多节段颈椎前路融

8、合术中，若“INFUSE”的使用量不超过 1.1mg/ 节段，则在提高脊柱融合率同时并不会显著增加其并发症的发生率。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 前路腰椎椎间融合是“INFUSE”标签上目前唯一获得批准的适应症，但有研究发现，使用“INFUSE”可以导致椎体骨吸收和融合器沉降，近期的研究认为上述并发症和“INFUSE”的超剂量（6mg/ 节段）使用相关。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 后路或经椎间孔腰椎椎间融合术中使用“ INFUSE ”会增加术后神经根炎的发生率。其他文献则报道其较高的脊柱融合率（90%）伴有低的血清肿发生率（0.4%）和异位骨化发生率（0.6%）。

9、上述研究证明，使用合适剂量的“ INFUSE ”和恰当的手术技术，可以最大限度的避免副反应发生。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 后外侧脊柱融合术中使用 “ INFUSE ” 较自体髂骨植骨可以改善融合率。加拿大一项 4 年的研究结果发现rhBMP-2的融合率（94）高于髂骨植骨组（69）。另一项研究发现联合应用 “ INFUSE ” + 自体髂骨”可以提高椎间融合率（ 95）。65岁以上的老年患者与年轻患者使用rhBMP-2，二者的并发症发生率并没有太大差异。,二、脊柱生物学的新进展,重组骨诱导蛋白质 治疗成人脊柱畸形是“ INFUSE ”使用的另一个领域，可以提供更高的脊柱融合率

10、。一项报道成人多节段脊柱畸形的研究发现，使用高剂量“ INFUSE ”做脊柱融合术后，肿瘤的发病率为 3.4%，而随着 “ INFUSE ”使用剂量的增加，肿瘤发病率并不呈现上升趋势。其他相关并发症，如血清肿（0.6） ，神经根炎（1）等和剂量也无显著相关性。国际上的前瞻性研究也指出成年脊柱畸形的患者rhBMP-2的使用和并发症之间没有关联。一项关于长节段融合的研究报道指出： rhBMP-2的使用使术后骨不连率从28.1降低至6.4，5mg/节段rhBMP-2的使用能够使术后骨不连率降至0。,二、脊柱生物学的新进展,其他骨移植替代品 虽然大部分的研究重点仍然是rhBMPs，但其成本相对较高，应

11、继续鼓励其他骨移植治疗方案的研究。有关骨髓的研究表明，从脊椎骨里抽吸最初的24ml骨髓的效用是最佳的。但骨髓的临床效果仍有质疑。,二、脊柱生物学的新进展,椎间盘退变的生物学治疗 临床报道 BMP-7，交联蛋白多肽，血小板等有一定的合成作用，目前大部分结果均是体外实验，还没有体内的试验数据，应该是未来的发展方向。,三、脊柱畸形手术的新进展,青少年特发性脊柱侧弯 对SRS数据库中1.74多万例病例进行回顾性分析，与过去10年相比，现今特发性脊柱侧弯手术的并发症显著降低，并且大多数通过后路手术完成。并发症发生率的降低与前后路联合手术减少和椎弓根螺钉的熟练广泛运用有关。 一项5年随访的研究显示后路脊柱

12、融合术治疗特发性脊柱侧弯后，远端曲线弧度改变的发生率高达22%，但这并不会影响临床转归以及翻修手术率。 支具治疗方面，一项前瞻性的研究成果显示，至少佩戴13h/天的支具能够获得满意治疗效果。,三、脊柱畸形手术的新进展,成人脊柱侧弯 对SRS数据库中7500多例病例的回顾性分析，前后路联合手术与单纯后路手术几乎各占一半，而前后路联合手术有更高的并发症发生率。成人脊柱畸形的手术治疗的效果和性价比均要优于保守治疗。在一项前瞻性的多中心研究中，成人脊柱畸形手术的神经损伤并发症高达17%。 rhBMP-2在成人脊柱畸形中的使用越来越受到关注。在一项至少2年的随访中，成人脊柱侧弯长节段内固定使用rhBMP

13、-2能够降低远期并发症和翻修率。另一项研究对1.27多万例使用了rhBMP-2的患者调查显示，rhBMP-2并没有增加癌症的发生率。,三、脊柱畸形手术的新进展,成人脊柱侧弯 近端交界性后凸畸形（PJK）的研究仍然存在很多疑惑，以往一直认为手术中恢复完美的矢状面平衡和恢复较大的腰椎前凸值，就能够取得满意临床效果。最近的数据则显示，对于年龄较大的畸形患者，允许恢复轻微的矢状面平衡和适中的腰椎前凸值，使脊柱骨盆处于整体“自然”状态，也许可能避免PJK发生。 在一项随机对照试验中，成人脊柱畸形手术使用抗纤溶药物能够明显降低术中出血。,三、脊柱畸形手术的新进展,神经肌肉型脊柱侧弯 感染仍然是令人头疼的问

14、题，多项研究均表明关闭伤口之前局部使用万古霉素能够降低感染率，目前还没有引起全身并发症的报道。,三、脊柱畸形手术的新进展,早发性脊柱侧弯 通过椎体钉治疗早发性脊柱侧弯已有了前期的临床报道，但病例数非常少，随访时间也很短，有待进一步研究。,三、脊柱畸形手术的新进展,基础研究 有关于脊柱侧弯动物模型的报道了一项研究：在软骨细胞中的类固醇激素受体缺乏的小鼠上，复制了幼年型脊柱侧弯的模型。然而，这种模型更像骨骼发育不良型的脊柱侧弯而不是幼年型特发性脊柱侧弯。 另一个研究显示：维生素D缺陷的小鼠骨融合能力会降低。,四、脊髓损伤治疗的新进展,脊髓损伤的发病率较低，其在伤后3个月内是其快速恢复期，任何研究均

15、需将上述事实考虑在内。,四、脊髓损伤治疗的新进展,神经保护药物 利鲁唑（Riluzole）是钠通道阻断剂的一类药物，FDA 批准其用于肌萎缩性侧束硬化，近期完成了一项有关利鲁唑的药代动力学和安全性的前瞻性随机对照研究。利鲁唑通过结合并阻断电压门控钠通道，来缓解神经兴奋毒性，同时阻断突触前钙依赖的谷氨酸释放。 来自北美的临床实验机构的研究数据显示，颈椎脊髓损伤术后 12 小时内开始口服或鼻饲给予利鲁唑50mg bid 持续 14 天，在 3 月后可以显著改善术后的运动功能恢复。,四、脊髓损伤治疗的新进展,神经保护药物 为改善急性、完全性脊髓损伤患者的临床功能的预后，有学者对特定部位注射巨噬细胞的

16、效果进行了随机对照研究，但是结果并不令人满意。在脊髓损伤的尾端注射自体获取的巨噬细胞，在术后 6 月随访时，患者美国脊髓损伤协会损伤分级（AIS） 从 A 级上升到 B 级的患者人数为 7/26（26.9%），而对照组相应的患者比例为 10/17（58.8%）。,四、脊髓损伤治疗的新进展,神经再生类药物 近期有文献报道了 BA-210（一种 Rho途径的 拮抗剂）的研究结果。通过对48 例颈椎或胸椎脊髓损伤 AIS A 级 进行1 年随访，单剂量（剂量范围为0.3至9mg）给予BA-210结合纤维蛋白封闭剂，直接作用于减压后的硬脊膜内，结果发现：在 3mg 剂量组，运动神经改善最明显，约 6%

17、 的胸髓损伤患者会从 AIS A 级升高为 AIS C 级或 D 级，而颈髓损伤的患者该比例为 33%。但因纳入的研究患者人数较少，上述结论的解释仍需要谨慎。,四、脊髓损伤治疗的新进展,神经再生类药物 2013 年 7 月，米诺四环素（minocycline）进入了3期临床实验，早前发表的 2 期临床实验结果显示，静滴米诺四环素可以改善颈椎脊髓损伤患者的功能预后，但是对胸椎脊髓损伤的患者效果并不明显。 2013 年 1 月，迈阿密的学者第一次成功的将 Schwann 细胞移植进入脊髓损伤患者的体内，该手术是 Schwann 细胞治疗脊髓损伤一期临床实验的组成部分。接受移植的患者目前在持续随访中

18、。,五、腰椎疾病治疗的新进展,腰椎疾病是目前脊柱外科医生临床上遇到最多的问题，在过去的一年里，腰椎方面的相关研究非常之多。,五、腰椎疾病治疗的新进展,减少术中失血 有学者对脊柱畸形长节段矫正术中使用抗纤维溶解类药物如氨甲环酸、氨基己酸等进行了相关研究发现，对年龄大于 50 岁的患者，术中使用抗纤溶类药物可以减少失血量；而对年龄小于 50 岁的患者，差异不明显。使用氨基己酸组的患者术后输血率也较低。至于使用止血药物后出现的栓塞概率升高，该研究报道实验组和对照组两组患者均有 1 例出现了肺栓塞，比例无差异。,五、腰椎疾病治疗的新进展,非手术治疗 腰椎疾病中非手术治疗的效果仍是临床医生的兴趣所在。有

19、学者进行对手术和非手术治疗腰椎退行性病变进行了前瞻性的对比研究发现，尽管手术治疗的平均成本要高于非手术治疗，但手术治疗在术后 2 年时所有的临床评分指标均显著好于非手术治疗。由此作者建议，对有手术指征的患者，非手术治疗并不是治疗的首选。,五、腰椎疾病治疗的新进展,腰痛 腰痛是临床中的一个大问题。有学者研究了体力活动、肥胖和腰痛之间的相关性。发现腰痛发生和肥胖有显著相关性，正常 BMI 患者腰痛发生率仅为 2.9%，而随着 BMI 逐渐升高，其腰痛发生概率从 5.2%-11.6% 不等，而若患者同时存在吸烟行为，则腰痛发生的概率更高；而日常的运动锻炼则可以降低腰痛和肥胖的发生率。,五、腰椎疾病治疗的新进展,腰痛 有其他学者研究了初次腰痛发生时和 MRI 检查异常结果的相关性，对 248 例初发腰痛患者进行 2 年的 MRI 随访发现，椎间盘退变，椎间隙狭窄，椎间盘突出或膨出等在这一人群中的发生率分别为 60.5%，19.0%，34.3%。腰椎间盘突出或膨出，椎间盘退行性变评分增加等均是初次腰痛容易发生的预测因素。,五、腰椎疾病治疗的新进展,恢复驾驶 有学者研究了腰椎和颈椎术后何时可以开始驾驶。通过研究发现，在脊柱术后的 2-3 周，患者就可以恢复术前的驾驶水平。,谢谢！,