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完全闭塞病变吕.ppt

1、慢性完全闭塞病变,北京安贞医院心内科吕树铮 教授,概括,时间: 30天或15天分类: 完全性闭塞 TIMI 1级 功能性闭塞 TIMI0级发生率:515%总体成功率:10年,介入成功的案例报道 合并不稳定心绞痛:导丝易沿斑块破口进入假腔,并发症几率高,影响成功率的因素 II :造影结果 绝对指标, 完全闭塞还是功能性闭塞 有无桥侧支的存在 闭塞段的长度 闭塞末端的形态 闭塞端有无边支血管开口, 闭塞病变近段有无重度扭曲 是否钙化病变 近段弥漫病变的闭塞 多支血管病变的多支、多处闭塞 闭塞血管段有无扭曲,完全闭塞与功能性闭塞,功能性闭塞 血管狭窄99 ,TIMI 1级,成功率76%。完全性闭塞

2、血管狭窄100 ,TIMI 0级,成功率67%。,功能性闭塞,完全闭塞,闭塞的时间,闭塞时间3月,PCI成功率6月),闭塞段管腔内纤维化、钙化严重 ,成功率50。,无桥侧枝,有桥侧枝,闭塞段的长度, 延长造影记录时间,观察桥侧支或交通支的逆供判断闭塞段的长度 : 闭塞段15mm,成功率70。 不显影: 闭塞段远端血管塌陷不显影 闭塞段远端充满血栓,闭塞末端的形态,锥行(鼠尾状),成功率7388;齐头闭塞,成功率60 。,鼠尾状,齐头闭塞,闭塞端有无边支血管开口,闭塞端已经越过边支血管开口,导丝较易沿闭塞病变通过;闭塞端正好有边支开口,导丝在闭塞处受阻后弹入边支开口,不易成功。尤其不易辨认闭塞血

3、管的真腔开口位置 。,闭塞血管段有扭曲,导丝既要通过闭塞病变,此时导丝尖端受病变挤压而变成直头,又要转弯,很容易穿破血管。右冠脉闭塞多见于III段及IIIII段转折处,成功率10个大气压,易造成血管破裂;导丝易刺破边支钙化的小血管,出现心包填塞。,手术风险,低风险,但绝不是没有风险,主要并发症与非完全闭塞组PTCA发生率相似 心梗02 紧急搭桥03, 死亡01 急性闭塞510%,并发症,并发症发生率:稳定心绞痛患者,2.5;不稳定患者,20 介入手术的常见并发症:血栓形成、内膜撕裂、远端血管栓塞、导丝穿破血管或断裂等,但24小时再闭塞高,达8%,约87%的患者无症状 特异并发症:冠脉穿孔、边支

4、血管闭塞、造影剂过多引起的肾功能衰竭,器械选择与手术技巧,导引导管导引导丝球囊支架,导引导管的选择:支撑力好,常规导引导管,被动增加支持力,主动增加支持力,导引导管的选择:同轴性好,导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同轴,便于导管深插,增加主动支持力 6F或7F导引导管,可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起,减少前向同轴力,导引导管的选择:带侧孔, 尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察;过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱 可以选用右冠脉较细,近端闭塞,导引导管嵌顿血管开口,引起圆锥支及窦房结支缺血(室性停搏或室颤);闭塞段已打通,导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断,

5、导引导丝,完全闭塞病变失败原因中,80原因由于导丝未能通过, 故正确选择导丝是关键 一般原则,常见导丝, Guidant公司:Hi-Torque系列、 Cross-IT XT系列 Boston公司: PT系列 Cordis公司: Stablizer Soft、 Shinobi系列Teromo公司:Cross NT系列,导丝的结构,导引导丝的性能,调节力:导丝尖端和中心钢丝结构柔软性:导丝的直径、尖端结构和连接段变系程度推送力:中心钢丝的硬度和中间变细方式支持力:中心钢丝的直径和材料,常用的导引导丝Guidant, Intermediate:中软缠绕头端,core-to-tip,锥行渐变的中间轴

6、, Standard:标准缠绕头端,不易扭曲的推送杆, BMW:柔软螺旋头端,中等支持,亲水涂层,常用的导引导丝Guidant, Cross IT(100400):独特的锥行尖端,亲水涂层,Pilot 150 200:新上市导丝,无锥行尖端,100,400, Whisper:柔软头端且塑形性好,多聚酯加亲水涂层, 创新的ResponsEase技术,扭控力好,光滑过渡段,常用的导引导丝Cordis,.007” Corewire Support,.010” Corewire support,Shinobi:操纵性好,尖端硬,PTFE涂层,Shinobi Plus:超支持力,常用的导引导丝Cordi

7、s, Stablizer 系列,常用的导引导丝SCIMED,PT Graphix:尖端硬,多聚酯外套,增强的轨迹支持力,整体轴心设计,3cm不透X光,ChoICE Floopy:缠绕螺旋柔软弹性尖端,中度亲水涂层,多聚酯外套,整体轴心设计,30cm不透光,导引导丝的选择 基本原则,理想导丝:硬;操纵性好;不易产生假腔;尖端滑,通过性好锥行闭塞尖端,应选软头尖端的导丝,如ACS Intermediate。圆形闭塞尖端,选用导丝尖端应有一定硬度,如Cross IT 100。长而(或)弯曲的锥行尖端,可选用Whisper闭塞时间3月,首选ACS Intermediate,若阻力大,换用ACS Whi

8、sper,仍不能通过,换用Cordis Shinobi,导引导丝的选择 边支血管,病变近段有边支血管,应选用长过渡段、导丝尖端塑形好的导丝或边支血管用球囊保护,导丝的选择多个新生血管,选用软头或中等硬度导丝塑形导丝尖端端呈直形,试穿中心新生血管,避免进入偏心新生血管不推荐使用球囊辅助,增加支持力操作轻柔,Stablizer SupersoftBMW universal,导丝的选择:小结,CHIOCE PT,PT GraphixWhisper,Cross IT 100-400,Shinobi,导丝的操作:塑形,锥行中心形的残端,塑形后的“J”形角度60,建议置入支架长软头球囊利于通过扭曲病变,短

9、硬头有力通过严重狭窄病变,常见球囊,常用球囊OTW球囊,特点:可交换导丝,球囊外形小和增加可跟随力对于闭塞2个月无侧支形成而至远段不显影者:配合使用OTW球囊,以判定闭塞段长度及血管直径,观察导丝是否在真腔通过中心腔更换导丝:将导丝根据不同的血管节段进行重新成型 OTW球囊:Maverick(Scimed),常用球囊快速交换球囊, 导丝较易通过的闭塞病变:选用2.5mm的快速交换球囊,可能球囊在通过闭塞段时有些阻力,推送导引导管增加主动支持力,大多可以顺利到达病变 导丝通过较困难的较硬的病变:选用外形较小较尖的球囊,最好是单标志球囊。 闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲:选用推力强、循迹性及灵活性

10、均好的球囊,常见快速交换球囊,AquaT3(Cordis)Maverick(SCIMED)Sequent(B/Braun)Ryujin(Terumo)Stormer(Medtronic)Crossail(ACS),其他器械,激光导丝: 穿透血管壁几率高旋磨术:球囊不病变通过的病变,成功几率小,支架的选择,对支架要求不高血管扭曲或太长:球囊外径小且柔软性好的支架,研究进展 I:鉴别真腔, Intraluminal 导丝,研究进展 II:创造新腔, Frontrunner 导管,总结,术者的经验是成功率的保证,做闭塞病变必须有一定介入例数的积累熟悉导丝、球囊、支架的结构和性能,合理运用导丝是成功的关键闭塞病变“三多一少”(费用高、并发症高、受放射线照射多,成功率低),是介入医师新的挑战,

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