关注出血风险优化抗凝治疗.pptx

1、关注出血风险 优化抗凝治疗,讲者单位名称时间,目 录,PCI技术不断革新，引领ACS治疗新时代,1983年，直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初，PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展,1987年，世界首例支架术成功，极大改善了PTCA的再狭窄问题；90年代，冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段，但再狭窄问题仍残存,1999年，药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题，进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世，其疗效和安全性不断提升,低分子肝素,氯吡格雷,出血事件风险,缺血事件风险,血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑

2、制剂,早期侵入性治疗,ACS抗栓治疗的发展和变化强化抗栓理念下，缺血事件逐渐减少，出血风险升高,磺达肝癸,比伐芦定,替格瑞洛,PCI抗凝治疗需要权衡出血与缺血的平衡,缺血事件风险,出血事件风险,抗栓,出血,抗凝治疗的两面性,PCI抗凝治疗的常见缺血与出血事件,缺血事件,出血事件,死亡 MI 急性靶血管再通,严重出血小出血 血小板减少,临床常用的出血事件定义标准,TIMI出血定义,大出血脑出血伴血红蛋白浓度下降5g/dL 或红细胞压积下降15%小出血临床可见出血伴血红蛋白浓度下降 3 g/dl 或红细胞压积下降 10%未见出血源但血红蛋白浓度下降 4 g/dl 或红细胞压积下降 12% 轻微出血

3、明显出血伴血红蛋白浓度下降 3 g/dl 或红细胞压积下降 9%,Chesebro JH. Circulation 1987. Jul;76(1):142-54.,GUSTO 出血定义,N Engl J Med. 1993 Nov 25;329(22):1615-22. Erratum in: N Engl J Med 1994 Feb 17;330(7):516,严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要药物干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血,不同出血定义下出血的发生率有所差异,Rao SV, et al. J Am Col

4、l Cardiol. 2006 Feb 21;47(4):809-16. Epub 2006 Jan 26,出血发生率%,新型抗血小板药物应用后出血风险增加,强化抗栓时代，在患者缺血事件发生率降低的同时，研究对比发现出血事件发生率增加趋势明显,N Engl J Med 2009;361:1045-57.,出血发生率%,目 录,log rank p-value for all four categories 0.0001log-rank p-value for no bleeding vs. mild bleeding = 0.02log-rank p-value for mild vs. mo

5、derate bleeding 0.0001log-rank p-value for moderate vs. severe 0.001,出血越严重，患者的30天死亡风险越高,Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6. Epub 2005 Sep 12,来自GUSTO Iib、 PARAGON A, PARAGON B和 PURSUIT研究中26,452例ACS患者的30天死亡风险K-M曲线和出血风险分层分析,30天死亡率,HORIZO-AMI研究：严重出血显著增加死亡率和MACE事件风险,死亡%,院内严重出血无院内严重出血,院内

6、严重出血无院内严重出血,J Am Coll Cardiol 2011;58: 17506,死亡%,PCI患者发生消化道和颅内出血的死亡风险高,Nikolsky E, Stone GW, Kirtane AJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊:17,一项国内观察下研究，共入组患者8405例次11例患者住院期间发生颅内出血，发生率为0.13%其中10例（90.9%）患者住院期间死于脑血管意外,颅内出血是PCI患者住院期间少见并发症，发生率低但死亡率高，应引起足够的重视,消化道出血显著增加早、远

7、期不良结局,CRUSADE研究：应出血导致的输血发生率高于其他事件,Bhatt DL, et al. JAMA. 2004 Nov 3;292(17):2096-104.,30天生存率,Rao SV, et. al., JAMA 2004;292:15551562,ACS患者输血后死亡率显著高于未输血患者,N=24,111,生存率,时间,未输血输血,输血患者不同心血管事件的发生率,P值均小于0.0001,Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.,ACUITY研究结果(N=13,819),30天事件发生率（%）,输血,未输血,复合缺血,死亡

8、,心肌梗死,非计划性血运重建,Mark DB, et al. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):366-71,出血导致更高的治疗费用EPIC EQOL Study,费用,费用,急诊PCI,急诊冠脉旁路移植术,小出血,大出血,目 录,指南推荐对ACS患者进行缺血和出血风险的评估根据缺血和出血风险评估、抗凝药物的疗效和安全性优化药物选择减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J.2011;32(15):1854-64.,出血危险,缺血危险,抗凝治疗,指南推荐对PCI患者

9、综合权衡出血和缺血风险从而个体化制定抗凝方案,如何减少PCI围术期出血事件的风险和危害？,积极出血与缺血评估，识别出血高风险人群,CRUSADE评分：评估出血风险1,GRACE评分：评估缺血风险2,3,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007

10、;153(1):29-35.,ACUITY研究证实的高出血风险人群,高龄女性糖尿病高血压无PCI病史贫血肾功能不全基线ST偏离1mm基线心脏标志物升高肝素+GPI治疗,出血风险高,出血风险低,J Am Coll Cardiol 2007;49:13628,我国PCI患者常见的高出血风险因素,2013年我国冠心病介入治疗患者合并临床危险因素统计,2014中国介入心脏病学论坛.霍勇：中国冠心病介入治疗从数据看发展,P-值,RR (95% CI),Risk ratio 95% CI,Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.,ACUITY研究结果

11、,需要输血的高危人群，和出血风险人群类似,优化抗凝策略，预防出血发生,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr204,比伐芦定在PCI领域积累了大量的高质量证据，证实其疗效和安全性,和肝素GPI治疗相比，比伐芦定均大幅度减少出血事件,与肝素+GPI相比，比伐芦定减少出血风险达48%与肝素相比，比伐芦定减少出血风险达34%,J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:20113,积极处理已出血患者,急性期的小出血通常不需要医疗处理ACS期间发生明显或大出血的患者应予以密切监测，选择在重症监护病房或冠心病监护病房进行监测为佳另外血流动力学不稳定的患者（包括正在发生重度出血的患者）应考虑输血且不应剂量过低。,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr204,总结,ACS抗栓治疗的发展和变化强化抗栓理念下，缺血事件逐渐减少，出血风险升高PCI抗凝治疗需要权衡出血与缺血的平衡PCI围术期发生严重出血会增加患者的死亡率和MACE事件指南推荐抗凝治疗，不仅要关注缺血事件，也要关注出血事件通过应用更低出血风险的药物，如比伐芦定，可以有效保证治疗的有效性和安全性,