冠心病心肌梗塞二级预防进展.ppt

1、冠心病心肌梗死二级预防进展,阜外心血管病医院冠心病诊治中心秦学文,冠心病已成为成人疾病的死亡主要原因美国每年新发生急性心肌梗死100万,其中70万存活中国冠心病发病率和死亡率一直呈上升趋势 AMI住院死亡率 60年代 20% 90年代 56% 目前 2.6%,背景,急性心肌梗死治疗主要发展,CCU建立心脏监护血液动力学监测再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗药物研究进展,影响心肌梗死远期预后的主要原因,心肌梗塞范围反复心肌缺血心肌再梗死左心功能（LVEF30% , 1年死亡率达45%）心脏猝死 心律失常,冠心病二级预防的基本目的 减少各种危险因素 减少和预防再发心血管事件 保护心肌 改善生活质量 提

2、高生存率,冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。,冠心病心肌梗死二级预防内容,冠心病危险因素干预药物干预治疗血管重建（PCI，CABG）,二级预防,危险因素干预,可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、 高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。不可调整的危险因素：家族史、年龄、性别,冠心病心肌梗死危险因素,其他危险因素,纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格,许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心

3、血管事件发生。,SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）,目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果,吸烟干预 吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明,吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加31% MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍,1282吸烟者与2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男性升高2.7倍，女性升高4.7倍。,戒烟能在短期内产生临床效应,戒烟对CABG病人长期

4、效果研究（1） 1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。,结果显示： 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。,吸烟增加冠心病危险性的可能机制,HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管内皮损害功能紊乱冠状动脉痉挛，致斑块不稳定冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高,戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口

5、香糖、 Bupospion,体育活动长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关,有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示： 25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍,增加体育活动减少冠心病事件的机制,增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压冠脉侧枝循环改善冠脉血流抗炎作用 运动可使CRP下降促进纤溶和抗血栓作用,运动的安全性 健康人 猝死危险 1/150万 冠心病患者 1/510万运动前危险分层 LV功能 MI史 缺血状态 心律失常 心功储备运动原则 低强度开始 循序渐进

6、 自我监测运动处方： 靶心率 最大心率的60%65%,糖尿病干预,75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上,糖尿病患者冠心病危险增加的机制,血脂代谢异常TG HDL血压高肥胖胰岛素抵抗,糖尿病干预,控制血糖饮食调整减轻体重控制冠心病的其他危险因素服用调脂药物,高血压干预,高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍,9个前瞻性研究荟萃

7、分析,41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。,高血压作为冠心病危险因素的机制,血流动力学影响血管内皮功能损害心脏负荷增加血管壁直接影响易合并其他危险因素,冠心病合并高血压时药物选择原则,确保24小时平稳控制血压具有扩张系统小动脉阻力血管作用具有逆转左心室肥厚作用具有纠正心肌缺血缓解心绞痛对血脂和代谢无不利影响抑制交感神经系统降低心肌耗氧量合并心功能不全，选择ACEI无心功能不全，选择-受体阻滞剂,二级预防抗血小板制剂应用,常用的抗血小板制剂及作

8、用机制分类,一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine,二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗、欣维宁,阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值,ISIS-II试验（The second International Study of infarct Survival）16个国家 17000病人（AMI) SK+ASA组 SK+安慰剂组 n=8587 n8600 9.4% 11.8

9、% 危险23% P0.00001,25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%,阜外心血管病医院陈在嘉教授等 （1986-1989年，入选AMI427例，随访6-32月，药物ASP-50mg）,阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异 WPS研究）。,阿司匹林的临床应用,在二级预防的地位稳固、肯定、广泛、副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：过敏、粒

10、细胞减少、出血、 胃肠道,心脏外科手术（？） 老年病人、小手术、心脏急症手术（Y）,阿司匹林的临床应用,100mg300mg 抗血小板500mg3000mg 解热镇疼4000mg以上 抗炎抗风湿,阿司匹林剂量与治疗效应,抵克力得（Ticlopidine）临床应用,作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格较贵,STAI试验 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid,氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常

11、用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代,CAPRIE试验 AMI、脑卒中病人，随机双盲,分为两组,平均随访1.9年。最长3年,抵克力得与氯吡格雷比较,*,* 血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少,CURE试验12562ACS病人随访3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3% 11.5% 20% P0.001脑卒中出血并发症 3.7% 2.7% P0.24、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、,-阻滞剂的临床应用（1）,从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记-阻滞剂的副作用及禁

12、忌症长期应用-阻滞剂不应突然停药,-阻滞剂的临床应用（2）,肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种-阻滞剂无明显差别,二级预防 调脂药物应用,血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。,近几年流行病学调查和大系列临床试验表明,心梗病人中50% TCTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少TC减低10%，可使冠心病死亡率

13、减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）LDL-C是主要的靶目标,血清胆固醇水平和冠心病之间的关系吴锡桂等：首钢职工资料,他汀类对心血管作用效果比较,重要他汀类临床试验设计,4S研究结果,CARE研究,LIPTD研究,二级预防降脂治疗临床试验（1),二级预防降脂治疗临床试验（2),血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究,国家九五攻关课题编号：96-906-02-10,China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS),CCSPS协作单位分布图,研究用药,国际著名的三项冠心病二级预防研究（4S、CARE、LIPID), 均是使用西

14、方国家 研制的他汀类药物。 本课题选用中国研制的调脂药-血脂康胶囊。,基本资料,本研究入选病例从1996年11月开始，至2003年12月31日结束病例随访，共计入选病例4870例,平均随访4年,最长随访达7年。,血清TC水平变化,入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,随访时间(年),对照组,治疗组,血清LDL-C水平变化,入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,随访时间(年),对照组,治疗组,血清TG水平变化,入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4

15、.5 5 5.5 6 6.5,随访时间(年),对照组,治疗组,血清HDL-C水平变化,入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,随访时间(年),对照组,治疗组,主要终点事件-冠心病事件,主要终点事件包括: 非致死性AMI 致死性AMI 冠心病猝死 其他CHD死亡,危险性45.1% p0.0001,危险性 31.0% p=0.0048,冠心病死亡包括: 致死性AMI 冠心病猝死 其它CHD死亡,主要终点事件-冠心病死亡,危险性 56% p0.0001,急性心肌梗死事件包括: 致死性AMI 非致死性AMI,主要终点事件-急性心肌梗死,危险性

16、33.3% p=0.0097,次要事件 - PCI/CABG需求,注：PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉架桥术,TC-13.2%,TG-15.0%,血脂康综合调脂疗效确切,LDL-C-20.2%,HDL-C4.9%,总 结（一）,降低冠心病事件危险45.1% 降低次要事件危险31.1% 降低总死亡危险33.0% 降低冠心病死亡危险31.0% 降低急性心肌梗死事件危险56.0% 降低PCI/CABG需求33.3% 综合调脂疗效确切 毒副作用小、安全性高 耐受性好,长期服用血脂康,危险性 33.0% p=0.0003,总死亡包括: 冠心病死亡 其他心血管病死亡 脑血管病死亡 肿瘤死亡

17、 自杀死亡 意外暴力死亡 其 它,临床事件 总死亡,心肌梗死的强化调脂,近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益,心脏保护研究试验，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果,年龄40-80岁 舒降之40mg/日LDL基线 他汀组 安慰组 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6) 285 360100130 670 881130 1087 1368总计 2042 2606 19.9% (25.4%),RISK ratio 和95%CI他汀好 他汀差,0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1

18、.4,PROVE-IT试验,8个国家 350医疗中心 入选3745例ACS 平均随访24个月普伐他汀40mg（标准组） 阿托伐他汀80mg（强化组）LDL-L95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR16%,RVEVERSAL试验,502 CHD 治疗18个月普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/L阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P0.001 CRP 2.9mg/L 2.3mg/L,陈旧性心梗 8888例 年龄=80岁 随访5年立普妥 80mg/日 辛伐

19、他仃 2040mg 81mg/dl 104mg/dl,IDEAL研究（Incremental Decrease in clincal Endpoints Through Aggressive Lippid Lowering）,IDEAL研究,强化治疗的安全性49个试验 14236例 19922004年,大剂量是安全的，但应强调目标强化,LDL-C和CRP水平对预后的影响,* 4组间比较P值,我国血脂异常者药物治疗指征和达标,调脂药物对冠心病心肌梗塞二级预防的作用机制,调整血脂的直接作用：HDLLDL-C降低炎症反应CRP下降改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移,二级预防 转换酶抑制剂应用,许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。,