治疗水肿的药物.ppt

1、治疗水肿的药物,水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，可分为全身性与局部性。,当体液在体内组织间隙呈弥漫性分布时，为全身性水肿（常为凹陷性）。当体液积聚在局部组织间隙时，为局部水肿。发生于体腔内称积液。如：胸腔积液、腹腔积液、心包积液。发生于内脏器官局部为器官水肿。如：脑水肿、肺水肿等。,一、水肿的临床基础,水肿不是独立存在的疾病，而是多种疾病的 临床体征。,根据波及的范围水肿可分为：全身性水肿和局部性水肿。根据发生部位水肿可分为：脑水肿、肺水肿、视神经乳头水肿、声门水肿、皮下水肿等根据发病原因水肿可分为：肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水

2、肿。从治疗的角度，临床上较常用的是病因分类和发生部位分类。,水肿的发生机制,水肿的发生机制包括机体内外交换失衡和血管内外液体失衡。,1.体内外液体交换失衡（钠水潴留）,生理状况下肾小球滤过功能与肾小管重吸收功能可保持平衡的（球-管平衡）。若球-管失平衡，则导致钠水滞留和细胞外液量增多。包括：肾小球滤过率下降；肾血流重分布；近端小管重吸收钠水增多；远端小管和集合管重吸收钠水增加。常见于急慢性肾小球肾炎、充血性心力衰竭和肾病综合征。,2.毛细血管内外液体交换失衡（体内液体分布异常）,机体组织液在有效滤过压作用下虽生成略大于回流，但可通过淋巴回流而维持血管内外液体的动态平衡。若平衡被破坏则可产生水肿

3、。 血浆胶体渗透压降低：常见于肝硬化、营养不良、肾病综合征、烧伤、慢性感染、恶性肿瘤等。, 毛细血管内流体静力压升高：常见于充血性心力衰竭、血栓栓塞、肿瘤压迫和炎性水肿。 毛细血管壁通透性增高：常见于急性肾炎等。 淋巴液回流受阻：常见于恶性肿瘤和丝虫病。,水肿是多种因素参与的复杂的病理过程，临床常见的水肿，是多种因素先后同时发挥作用的。同一因素在不同类型水肿发病机制中所处的地位也不同。,水肿的分度,临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。,1.轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。2.中度：全

4、身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,临床表现,1.全身性水肿, 心源性水肿：多为右心衰竭的表现。水肿特点是先出现于身体下垂部位，颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外畅游颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。 肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。水肿特点是早期晨起有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。,肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，

5、而头、面部及上肢常无水肿。营养不良型水肿：特点是水肿前常有消瘦、体重减轻等，水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。其他：黏液性水肿、经期前紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。,2.局部性水肿,常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成的致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤等。,治疗,1.对因治疗：因水肿只是临床体征，故应先去除原发病变。如心力衰竭、肾脏病变、肝硬化、肿瘤及丝虫病等。2.对症治疗：可针对水肿的发病机制、从不同角度选择不同类型的药物促进水的排泄，以缓解水肿症状。3.限制水、钠的摄入，严密监控液体出入量。,二、治疗水肿的药物,1.利尿药高效能利尿药：呋

6、塞米、布美他尼和依他尼酸等。中效能利尿药：氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪和氯噻酮等。低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。2.脱水药：甘露醇、山梨醇和葡萄糖等。3.血浆制品和白蛋白：人血白蛋白等。,三.常用的治疗药物,（一）.利尿药,利尿药（diuretics）是一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，增加Na+、Cl- 等电解质和水的排出。临床上主要用于缓解各种原因引起的水肿及高血压、肾结石和高血钙等其他非水肿性疾病的药物。常用利尿药可根据其利尿效能分为三类：高效能利尿药、中效能利尿药和低效能利尿药。,高效能利尿药,由于本类药物对Nacl的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此

7、是目前最有效的利尿药。体内过程本类药物给药后起效迅速，大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出，反复给药不易蓄积。药理作用1.利尿 作用强大、迅速而短暂，能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%80%。2.扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。,临床应用,1.严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿 静注治疗急性肺水肿的机理是 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；强大的利尿作用使血容量减少，回心血量相应减少，心脏前负荷因而降低。治

8、疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于脑水肿的消除。,3.急慢性肾功能衰竭 可增加尿量和K+的排出，改善急性肾衰竭早期的少尿；通过强大的利尿作用可冲洗肾小管，防止其萎缩和坏死，故可用于急性肾衰竭早期的防治。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加，但禁用于无尿病人。4.加速毒物排出 配合输液使尿量在一天内达到5L以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类和溴化物等急性中毒。5.高血钾症和高血钙症 可增加K+排泄，抑制Ca+重吸收，降低血钾和血钙。,不良反应,1.水和电解质紊乱 长期用药，利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低

9、血钾最为常见，应注意及时补钾。加服保钾利尿药有一定预防作用。当低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+，也不易纠正低血钾。2.耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静注时易发生，应避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用。其发生机制可能系内耳淋巴液电解质成分改变。毒性大小依次为依他尼酸呋塞米布美他尼。3.其他 胃肠道反应、高尿血酸症、过敏等。严重肝肾功能不全、糖尿病、通风及小儿慎用。,特殊人群用药,1.儿童 在新生儿体内半衰期明显延长，故新生儿用药间隔应延长。2.老年人 用药发生低血压、电解质紊乱、血栓形成和肾功能损害较多。3.妊娠哺乳期妇女 不能预防妊高症，且可通

10、过胎盘屏障和经乳汁分泌，妊娠、哺乳期妇女应慎用。美国FDA妊娠分级C级。4.肝、肾功能不全者 用药量适当减少。,中效能利尿药,中效能利尿药主要指噻嗪类（thiazides）,是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。临床常用的是氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪和美托拉宗等。,体内过程,本类药物脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，一般口服后12h起效，46h血药浓度达高峰。所有噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管分泌，自尿排出。因而与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。可通过胎盘进入胎儿体内。,药理作用,1.利尿 作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重

11、吸收，影响肾脏的利尿功能产生利尿作用。因对尿液的浓缩过程无影响，故利尿效能中等。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，长期服用可引起低血钾。噻嗪类长期或大量用药还可引起低血镁症。此外，能增强远曲小管对钙的重吸收，使Ca+从肾排出减少。2.抗利尿 噻嗪类使尿崩患者尿量明显减少，口渴症状减轻。因其排出Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感。 3.降压 用药初期通过利尿作用减少血容压而降压，后期因排钠较多，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。,临床应用,1.轻、中度水肿 各类轻、中度水肿首选药，对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差。对肝性水肿与螺内

12、酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但本药由于可抑制碳酸酐酶，有加重肝昏迷的危险，应慎用。2.高血压 本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。3.尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。,不良反应,1.电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用保钾利尿药可防治。2.代谢异常 抑制胰岛素的分泌，使血糖升高，糖尿病患者应慎重。高血脂症，出现三酰甘油增加，高密度脂蛋白减少，高血脂症者不宜使用。高尿酸

13、血症，因竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风者慎用。3.过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、溶血性贫血等过敏反应。,特殊人群用药,1.儿童 无特殊注意事项，但慎用于黄疸患儿，因本药可升高血胆红素。2.老年人 用本药较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害。3.妊娠哺乳期妇女 可通过胎盘屏障，故妊娠妇女应慎用。哺乳期妇女禁用。美国FDA妊娠分级B级或D级。4.肝、肾功能不全者 慎用。,低效能利尿药,常用的低效能利尿药有螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride）等。因可抑制K+的排泄升高血钾，故临床称其为保钾利

14、尿药或留钾利尿药。,螺内酯,螺内酯是人工合成的抗醛固酮药。螺内酯及其代谢产物的结构均与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出。作用特点为作用弱、慢、持久。其作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，尤其适用于伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，常与噻嗪类利尿药合用，但对切除肾上腺者无效。也用于原发性醛固酮增多症。不良反应少，久用可致高血钾。极少出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱和性激素样作用，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者禁用。,氨苯蝶啶,氨苯蝶啶作用于远曲小管远端和集合管，通过阻滞管腔膜上的Na+通道，减少Na

15、+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。不良反应较少，久用可致高血钾。偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全及高血钾倾向者禁用。,（二）.脱水药,脱水药（dehydrant agents）又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），为低分子化合物，静注后不易透过血管壁，能迅速提高血浆渗透压，从而促使组织脱水。较理想的脱水药应具备以下特点： 静注后不易透过毛细血管进入组织，迅速提高血浆渗透压；易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在在体内不易被代谢。本类药物包括甘露醇、甘油果糖、山梨醇、高渗葡萄糖

16、等。,甘露醇,甘露醇是一种已六醇结构，可溶于水，在体内不易被代谢，临床上用其20%的高渗葡萄糖。药理作用1.脱水 口服甘露醇不吸收，只发挥泻下作用（作用同口服硫酸镁）。静注不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生组织脱水作用。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm/L，注射甘露醇100g可使2000mL细胞内水分转移至细胞外，尿钠排泄50g。静注后20min，颅内压和眼内压显著下降，23h作用达高峰，持续68h。,2.利尿 静注后产生的脱水作用，可使循环血容量增加，并提高肾小球滤过率。甘露醇在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少。

17、该药还可间接抑制Na+-K+-2CL-共同转运载体，使Na+、CL-的重吸收减少而增加尿量。,临床应用,1.脑水肿及青光眼 用于治疗各种原因（如脑瘤、脑外伤、脑缺血、脑缺氧）引起的脑水肿，可降低颅内压，防止脑疝。安全有效，为首选药。也用于青光眼急性发作和病人术前应用，降低眼内压。2.预防急性肾功能衰竭 少尿时通过脱水作用可减轻肾间质水肿，维持足够尿量，使肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。还可以改善肾血流，而达到预防急性肾功能衰竭的目的。,不良反应,少见。静注太快可引起过性头痛、眩晕、视力模糊及注射部位疼痛。禁用于慢性心功能不全、严重脱水、急性肺水肿、严重肺淤血、活动性颅内出血及已确诊为

18、急性肾小管坏死的无尿患者。慎用于心肺功能明显损害、高血钾症、低血钠症、低血容量、严重肾功能不全及孕妇。,甘油果糖,甘油果糖（glycerol and fructose）是一种甘油、果糖和氯化钠复方制剂，为高渗性脱水药 。作用比甘露醇慢，但更持久，且无反跳现象。无明显利尿作用，对肾脏影响较小，对电解质影响亦不大。主要用于各种原因所致的颅内压增高，尤其适用于需较长时期降低颅内压而不能使用甘露醇者。亦可用于脑外伤手术及术后、青光眼及眼外科手术时减小眼容积。不良反应少而轻微，且耐受性良好，偶见瘙痒、皮疹、头痛、恶心等。,（三）.血浆制品和白蛋白,人血白蛋白,人体内白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调

19、节组织与血管之间水分的动态平衡。与盐类及水分相比，白蛋白分子量较高，透过血管内膜的速度较慢。因此使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静水压相抗衡以此来维持正常与恒定的血浆容量。当病理因素导致血浆蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，导致有效胶体渗透压下降，从而使组织液的生成增加。临床用于低蛋白血症引起的水肿，如肾病综合征、乙型肝炎、肝硬变、严重营养不良、慢性感染、恶性肿瘤等引起的水肿。偶见过敏反应，如发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹等。静滴速度不宜超过1-2ml/min，输入速度过快时，可引起循环超负荷而致肺水肿。,（四）.水肿的合理用药,1.病因治疗是关键 水肿是临床体征，纠正水肿必须去除病因，否则，水

20、肿会反复发作，故水肿的治疗强调原发病的治疗。2.根据水肿类型选药 不同类型的水肿发病机制不同，针对不同的发病机制选药，可使治疗更有效。如肝性水肿往往伴有继发性醛固酮增多，可用螺内酯拮抗醛固酮受体。3.根据药物的作用特点选药 利尿药主要改善钠水潴留，适用于全身性水肿，而脱水药主要调节有效渗透压，适用于局部水肿。高效能利尿药作用快而强，适用于急性严重水肿，而中、低效能利尿药作用缓慢而持久，适用于慢性轻、中度水肿。,4.治疗中注意监护不良反应 利尿药最常见的不良反应为水和电解质平衡紊乱，故用药期间应监测电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮和血压等。脱水药常见血容量增加，甚至导致急性心力衰竭，应监测中心静脉压、血压、液体出入量等。5.合理的联合用药 根据药物的作用机制和不良反应，合理的选择联合用药。如高、中效能利尿药排钾可致低血钾，而低效能利尿药保钾可致高血钾，故可将高效能与低效能合用，或中效能与低效能合用，而禁止高效能与中效能合用。,