1、脊髓型颈椎病前路手术治疗策略,定 义,1.以进行性颈椎间盘退变为基础 2.继发相邻椎体骨赘形成及软组织病理改变 3.颈脊髓压迫和/或血供障碍 4.引起中老年人脊髓功能障碍的最主要原因,前路手术：优点,1.直接切除前方致压物 2.有效恢复或重建颈椎稳定性 3.使用合适植骨块可使椎间孔扩大 4.兼顾神经根减压明显缓解疼痛症状,前路手术：缺点,1.相邻节段的椎间盘退变加速 2.融合节段过多使颈椎活动度相对减小3.不能解除后方压迫4.不能充分探查神经根,前路椎间盘切除,减压要点,1.彻底切除相应椎间盘直至后纵韧带或切除后纵韧带扩大显露 2.刮除上、下方软骨板并保留软骨下骨 3.切除钩椎关节处骨赘以扩大
2、椎间孔,椎体间植骨,是否植骨？,1.Watters和Levinthal主张不植骨2.Lofgren等证实植骨融合者远期疗效更佳 3.目前椎间盘切除椎间植骨融合(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)已被公认为手术治疗颈椎间盘突出的金标准1. Watters W, Levinthal R. Spine, 1994, 19:2343-2347 2. Lofgren H, et al. Neuro-Orthopedics, 1998, 23:17-27,椎体次全切及椎间植骨,适应证,1.2个或多个椎间盘平面存在致压因素并有颈椎椎管严重狭窄者 2.
3、椎间盘和椎体水平均存在致压因素3.颈椎后凸畸形严重,椎体切除操作要点,1.突出椎间盘为软性者，先切椎间盘再切椎体2.突出椎间盘为硬化者，按大致切除椎间盘大部切除其间椎体椎体后缘骨赘进行彻底减压,植 骨,1.植骨可选用髂骨、肋骨或腓骨 ，我们一般选用髂骨。2.钛网的应用,优缺点（与ACDF 比较）,1.术中视野清楚，减压彻底2.减少需要融合的界面数，假关节发生率相对低3.稳定性不及ACDF,颈前路钢板内固定,颈前路钢板:历史,开始于20世纪80年代初 螺钉由双皮质改进为单皮质，手术更加安全 多种锁定设计,钢板内固定的优势,1.维持颈椎生理前凸2.降低植骨块塌陷 3.最适合于连续多个椎体次全切后，
4、防止植骨块脱出并降低融合失败率,单节段ACDF后内固定的争论,1.对融合率无影响2.对防止后突畸形加重无影响，但可防止植骨块塌陷3.目前多认为内固定是安全的1.Epstein NE. J Spinal Disord, 2000, 13:1-8 2. Wang JC, et al. J Spinal Disord, 1999, 12:467-471,颈椎椎间融合器,椎间融合器的优势,1.避免髂部取骨的并发症 2.手术及住院时间缩短 3.应力遮挡比接骨板弱,椎间融合器的不足,1.较大范围的减压后使融合器难以安放 2.融合器的下沉,人工颈椎间盘,简短的历史,2002年由Bryan首次报道手术例数有逐
5、年上升趋势,适应证和禁忌证,1.行椎间盘切除减压者 2.行前路融合手术相邻椎间盘发生退变 3.椎间不稳可能不宜行人工椎间盘置换,颈椎间盘置换的优点,1.保留手术节段的活动功能2.维持和恢复椎间盘高度及颈椎曲度3.短期随访发现其疗效与ACDF相似,颈椎前凸的重建,重建颈椎前凸的理由,1.增加椎间孔的高度使神经根得到减压 2.使脊髓发生移位从而远离前方的致压物,重建颈椎前凸的手段,1.轴向牵引或器械撑开加大前凸 2.楔形植骨块、椎间融合器、可调节式钛网和人工椎体维持前凸3.强调对局部后凸畸形的矫正4.前路钢板内固定对维持前凸优于单纯植骨,有关手术入路选择的争论,12个颈椎间盘病变,目前认为ACDF
6、是治疗12个颈椎间盘病变的金标准,3个或3个以上颈椎间盘病变,1.Herkowitz：前路手术效果好2.Yonenobu等：认为两种术式无差别3.Edwards等：后路手术并发症少4.Hukuda等：脊髓损害程度较轻时行前路手术，重时行后路手术5.我们认为如果颈椎间盘压迫小于50%且为软性压迫或合并椎管狭窄者选择后路治疗。如果压迫超过50%或者为硬性压迫者选择前路手术，或者先行后路椎管扩大减压，观察疗效，有二期前路手术可能。 Herkowitz HN. Spine, 1988, 13:774-780 Yonenobu K, et al. Spine, 1992, 17:1281-1284 Ed
7、wards CC II, et al. Spine, 2002, 27:1168-1175Hukuda S,et al. J Bone Joint Surg Br, 1985, 67:609-615,影响手术入路选择的因素,颈椎曲度,1.后路手术的效果是通过弓弦效应脊髓后移间接得到的2.有较明显的后凸(13)时，后路手术效果可能不佳3.可并发以C5神经根损害为特征的神经根病并波及脊髓,椎管狭窄,1.脊髓前后方同时受压时可一期行前后路手术，但并发症多2.先天性椎管狭窄只是致病的先决条件，脊髓损害往往是突出的椎间盘和椎体后缘骨刺压迫的结果，单纯前路手术效果同样理想,年龄因素,1.年龄较轻患者应尽量避免较长范围融合2.老年患者颈椎退变多很严重，单纯椎板切除对颈椎稳定性破坏小3.75岁以上患者应尽量避免前路手术尤其是多个椎体的切除手术,典型病例,
