血管性认知功能障碍汪凯.ppt

1、血管性认知障碍(VCI) 小卒中 大问题,汪 凯Email: 安徽医科大学第一附属医院神经病学科,60岁以上的老人:痴呆脑卒中心血管疾病癌症,Lancet 2005; 366: 211217,Dementia?,Alzheimer and other dementias per 100,000,A century of cognitive declineIf we live long enough, will we all become demented?,Normal,Aging,Dementia,The twentieth century has witnessed a dramatic

2、 prolongation of lifespan, but little progress in preventing age-related cognitive decline.,Nature 2000,认知 (Cognition),日常生活（ADL）,行为 (Behavior),第一个确诊的阿尔茨海默病患者,痴呆主要症状群,Alois Alzheimer(18641915),痴呆的分类,Mild cognitive impairment,Dementia with Lewy bodies,Vascular,Mixed,Other,Alzheimersmild,Alzheimersmode

3、rate,Alzheimerssevere,Source: Icon and Landis, Fall 2000,Alzheimers disease,15%,2%,14%,13%,1%,22%,55%,11%,22%,变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD),非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆的病因,THE LANCET Neurology 2004,痴呆的血管因素,ApoE4等位基因,高血压,高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症,糖尿病、肥胖、代谢综合症,吸烟,Dementia,动脉粥样硬化及冠状动脉疾病、心衰,房颤,血管

4、性认知障碍(VCI),VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程及干预策略,脑血管病,不仅仅是偏瘫或死亡,“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性”,认知功能损害是对人性的损害！,乔治.布什, 1990年签署“脑的十年（Decade of Brain）”法案,The field of VCI has made significant progress over the past decade, including the discovery of CADASIL, the

5、 first genetic form of a vascular cognitive disorder！-Nature,The most common form of cognitive impairment！,Lancet Neurol 2008; 7: 24655,广泛性!,可预防性!,异质性!,VCI历史回顾：,1899年： 动脉硬化与老年性痴呆1969年： Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD,脑功能不全）1974年： Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（MID）1985年： Loeb 提出适用广泛的VaD概念；1990s： Hachinski等提出血管性认知功能损害

6、（VCI),认知损害,脑血管病,因果关系的证据,近年研究发现：有些脑血管病是可以隐袭起病，逐渐进展？,美国-加拿大VCI标准,2006年联合发布VCI的统一标准,推进了对VCI的规范性防治！,Stroke. 2006;37:2220-2241,National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,血管性认知障碍(VCI),有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者,最常见的认知

7、功能损害类型患病率超过AD！,广义的VCI,各种类型的血管病变引起的认知损害,所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的AD患者）,VCI的不同临床类型,非痴呆血管性认知损害（VCIND）血管性痴呆（VaD）混合性痴呆（mixed dementia）,按病因及病理特点分类：皮质性 出血性皮质下 心源性低灌注 遗传性,Progression of impairment in VCI,成功老人,aMCI,NC,VCIND,VD,Neurology 57 (2001) 714716.,5 Years50%,卒中,高血压糖尿病动脉粥样硬化等,小血管病变,大血管病变,低灌注,卒中与VCI,引起VC

8、I的各种血管性危险因素是可以预防治疗的！,Stroke: cognitive dysfunction,Nature 2009,Incidence of Dementia After Ischemic Stroke,Stroke. 2002;33:2254-2262,四分之一的老年人在卒中之后3个月达到了VD的诊断标准,卒中导致认知功能损害的风险显著增高,痴呆的相对危险度（RR）:有卒中史VS无卒中史,RR3.7,RR6.6,所有老年人， 75岁的老年人,Dement Gerlatr Cogn Disord,2007,血管性认知障碍(VCI),VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究V

9、CI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略,VCI的神经影像学,决定血管性损害的性质和范围，证实脑血管病及其严重程度的诊断。,排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病。了解脑血管病与认知损害的关联性。,功能性血管成像用于评价VCI的脑血流及代谢。对脑的小血管病变的认知损害有重要意义。,Stroke. 2006;37:248-255,VCI缺乏特异性的神经影像学特征，临床研究中需统一神经影像学评价指标。,隐匿性脑梗死与VCI,Stroke. 2004;35:742-746.,隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍,隐匿性脑梗死的发生VCI的风险至少增加2倍,腔隙

10、性脑梗死与VCI,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍，特别是关键部位的梗塞,JAMA Nun研究：,JAMA. 1997 12;277(10):813-817,短暂性脑缺血发作(TIA)与VCI,Neurology. 2004 10;62(3):376-80,44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶,大脑中动脉主干闭塞,大脑前动脉主干闭塞,大脑中动脉分支闭塞,颈内动脉主干闭塞,丘脑的梗塞,海马及内侧颞叶的梗塞,中央后沟动脉闭塞,脑分水岭区梗死,脑白质病变与VCI,VD的脑室旁白质病变是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮质下白质病变是AD的2.6倍，正常人

11、群的13.5倍,Lancet Neurology 2003; 2: 8998,NeuroImage,2008,42:12371243,Memory: Evidence from WML,c o r t e x 4 6 ( 2 0 1 0 ) 4 7 4 4 8 9,Diffusion tensor imaging (DTI) in VCI,Journal of the Neurological Sciences 268 (2008) 6064,Diffusion tensor imaging (DTI) in VCI,ADC:表现弥散系数,FA:各向异性值,Diffusion tensor i

12、maging (DTI) in VCI,Neurobiology of Aging 29 (2008) 10701079,18FDG PET in VCI（VBM）,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2006) 26, 12131221,血管性认知障碍(VCI),VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略,VCI的分子生物学研究,Neuroscience Letters 463 (2009) 611,TAAR6,Journal of Cerebral B

13、lood Flow & Metabolism ,2008,Neuroscience Letters 436 (2008) 223226,HSP70,overexpression of serum response factor (SRF),Nature cell biology volume 11,2009,NC,VCI,Genetics of VCI（ CADASIL，CAA ）,Stroke. 2006;37:248-255,1、基因能决定个体对卒中的易感性。2、基因决定脑组织对卒中 的反应。3、VCI基因研究最大的挑战是能够获得大样本的具有可靠表现型的个体。,genetic compon

14、ent in VCI,Notch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia, Nature 383 (1996) 707710.,血管性认知障碍(VCI),VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略,VCI的认知神经心理学研究,Nature 2006,几种与血管病有关的几种VCI亚型已受关注卒中后痴呆的风险与年龄、之前有无认知损害及脑血管病有关。VCI的认知损害主要是皮层下的，表现

15、为信息加工速度的减慢及执行功能受损，而语言再认记忆相对保留。VCI是极端异质性的（散发的、遗传的）脑老化的认知障碍可能更多的是AD与脑血管病的共同作用。,The cognitive profile of VCI,VCI,Pressingspeed,Nature 2006,Execution,Regional brain and cognitive performance,Neuropsychologia 47 (2009) 916927,At present, there is no generally accepted test battery for identifying or clas

16、sifying patients with VCI !,VCI 的临床研究,National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,60分钟方案执行功能：语言流畅性；数字符号转换测验；连线测验视觉空间认知: Rey-Ostcrreith复杂图形学习记忆：词汇学习测验（CVLT-2 ,HVLT-R）语言/词汇再现：波士顿命名测验（Boston Naming Test, BNT）神经精神症状：

17、NPI病前认知状态：知情者问卷调查,可疑VCI 的筛查,30分钟方案语言流畅性；数字符号转换测验；连线测验NPIMMSE,数字符号转换测验(DSST),呈现的是印刷好的符号，要求受试者将无意义的符号转化为数字计分方法：共计 110个符号，90秒内转换符号的个数,Stroop Test,先让被试认清颜色，以及颜色的字：请尽快说出点的颜色。：请尽快说出汉字的颜色。 ：请尽快说出汉字的颜色 （由左到右，由上到下）（计时，录音）,A,B,C,评分：记录点、字及色字时间 Stroop干扰效应 色字时间字时间,4分,2分,MCI,VCI,VCI的快速筛查,5分钟方案：推荐测验:MoCA补充测验：连线测验语

18、义流畅性MMSE,National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,MoCA（中文版）,Trail making Test,Executive dysfunction is common in both VCI and AD!.,Journal of the Neurological Sciences ,2010,142146,Episodic memory deficits in

19、VCI,Neuropsychologia 48 (2010) 114122,Episodic memory deficits in VCI,Journal of the Neurological Sciences ,2009,283:240320,They indicate that the memory deficit observed in persons with VCI is quantitatively!,HVLT-RCVLT-2,Journal of the Neurological Sciences, 2009,283:235239,Prospective memory defi

20、cits in VCI,TBPM impairment in Thalamic stroke,P0.05,P1.0 T，包括T1加权、T2加权、FLAIR和梯度回波序列。,神经影像学依据,血管病危险因素,偏头痛、高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠障碍、镰状细胞贫血、高凝状态或相关疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、药物滥用(烟草和酒精)、肾病、绝经和使用避孕药等。,血管学依据,颈段血管超声检查MRA CTA,排除其他类型认知损害,依据病程、神经症状和体征、合并症状和体征、神经影像及其他相关检查。,排除： Alzheimer病、Parkinson病、Huntington病等。,脑血管病与认知损害因果关系

21、分析,脑血管病与认知损害发生的时间关联性？ 脑血管病特点与认知损害形式的关联性？ 排除其他类型认知损害？,VCI患者早期认知损害的防治,早干预 在卒中发生时，甚至在卒中发生前，在认知方面可尽早获益。早评估 联合运用多学科指标，早期识别认知损害的程度。早重视 重视卒中的二级预防，最大程度降低认知损害的风险,VCI可干预的因素,血管性危险因素：高血压高血脂糖尿病冠心病脑卒中动脉硬化个人史：低教育程度不良嗜好：抽烟、肥胖、运动减少,第六界世界卒中联合大会 南非开普顿 2006,卒中干预是识别、治疗和预防VCI的重要方面VCI与卒中及AD具有相同的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖及活动减少

22、等,药物干预：,胆碱酯酶的抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏兴奋性氨基酸拮抗剂：美金刚钙拮抗剂：尼莫地平其他：麦角碱类、他汀类、中药,药物干预尚须考虑风险效益比，VCI风险效益比有待研究。,非药物干预-认知的康复：,VCI的防治策略,重在预防,长期干预,强化教育,多学科干预,VCI的干预和治疗,对症治疗,血管因素的治疗,精神症状治疗,积极参与社会,精神症状的治疗,VCI的干预和治疗,认知锻炼,VCI概念有重要临床指导意义，有利于发现更多的可预防和可治疗的认知功能损害；其中治疗血管性危险因素意义重大。以卒中作为VCI防治的切入点，应将VCI的防治纳入卒中的二级预防。VCI早期识别的研究才刚刚开始，有效地联合多学科的指标可能是早期识别VCI的关键。,总结：,Thank you！,