1、06 岁小儿神经心理发育检查表姓名： 性别： 测查日期： 年 月 日 大运动： 社交行为： 身高： 厘米 体重： 公斤 出生日期： 年 月 日 精细运动： 全量表分： 头围： 厘米 实足年龄： 年 月 日 适应能力： 智 龄： 语 言： 发育商： 项目/月龄 1 2 3 4 5 67拉腕坐起头竖直短时13俯卧抬头4521俯卧抬头90 29轻拉腕部即坐起大运动 1拉腕坐起头竖直片刻 8俯卧头抬离床面 14抱直头稳 22扶腑可站片刻 30独立头身前顷35仰卧翻身15两手握一起 36会撕纸 精细运动 2触碰手掌握握拳 9拨浪鼓留握片刻 16拨浪鼓留握0.5 分钟23摇动并注视拨浪鼓 31抓住近处玩具
2、 37把弄到桌上一积木3眼跟红球过中线 24偶然注意小丸 38两手同时拿住两块积木适应能力4听声音有反应10立刻注意大玩具17眼跟红球180 25找到声源32拿住一积木注视另一积木 39玩具失落会找26高声叫 语言 5自发细小喉音 11发 a、o、e 等母音 18笑出声 27伊语作声 33对人及物发声 40叫名字转头19灵敏模样 41自喂饼干 社交行为 6眼跟踪走动的人 12逗引时有反应20见人会笑 28认亲人 34见食物兴奋 42会躲猫猫项目/月龄 7 8 9 10 11 1258会爬 65拉栏站起 72扶物蹲下取物 80独站稳大运动 43独坐自如 51双手扶物可站立 59拉双手会走 66扶
3、栏可走 73独站片刻 81牵一手可走44把弄到小丸 52拇它指捏小丸 82试把小丸投小瓶精细运动 45自己取一积木，再取一块53试图取第三块积木60拇食指捏小丸 67指食指动作熟练 74打开包积木的纸 83会掌握笔留笔道46积木换手 54持续用手追逐玩具 61从杯中取出积木 68拿掉扣积木杯玩积木 75积木放入杯中适应能力47伸手够远处玩具 55有意识地摇铃 62积木对敲 69寻找盒内东西 76模仿推玩具小车84盖瓶盖85叫妈妈爸爸有所指语言 48发 da-da、ma-ma无所指 56模仿声音 63会欢迎，再见 70模仿发语声77有意识地发一个字音 86向他/她要东西知道给49对镜有游戏反应
4、78懂得“不” 社交行为 50 能认生人 57懂得成人面部表情 64表示不要71懂得常见物及人名称会表示79模仿拍娃娃87穿衣知配合 项目/月龄 15 18 21 24 27 30103 脚尖走 118 独自上楼大运动 88 独走自如 96 扔球无方向104 扶墙上楼111 双足跳离地面 119 独自下楼126 独脚站 2 秒89 自发乱画 127 模仿搭桥精细动作90 从瓶中拿到小丸97 模仿画道道 105 玻璃丝穿过扣眼 112 穿扣后拉过线120 模仿画竖道128 穿扣子 35 个91 翻书二次 98 积木搭高四块 106 积木搭高 78 块 113 一页页翻书 121 认识大小 129
5、 知道 1 与许多适应能力92 盖上圆盒 99 正放圆积木入型板 107 倒放圆积木入型板114 式样板放准三块122 正确放置倒放型板 130 知道红色93 会指眼、耳鼻、口手（3/5）100 懂得三个投向 108 回答简单问题 115 说两句以上儿歌语言94 说 35 个字 101 说十个字 109 说 35 个字句子116 问“这是什么？” 123 说 810 个字的句子 131 说出图片 10 样124 或裤 s社交行为 95 会脱袜子 102 白天会控制大小便 110 开口表示个人需要 117 说常见物用途 125 是非观念132 来回倒水不洒项目/月龄 33 36 42 48 54
6、 60149交替上楼 163独脚站 10 秒钟大运动 133立定跳远 141两脚交替跳 150并足从楼梯末级跳下156独脚站 5秒 164足尖对脚跟向前走 2 米 171接球142折纸边角整齐（长方形）精细运动 134模仿画圆143模仿画十字151模仿画口 157画人像 3个部位 165筷子夹花生米 172画人像 7 个部位135懂得“里”“外” 144认识两种颜色 152懂得“5”158拼圆形、正方形 166照图拼椭圆形 173鸡在水中游适应能力136积木搭高 10块 145懂得“2”153说出图形（）159图画中缺什（2/6）167图画中缺什么（3/6）174图画中缺什么（5/6）137说
7、出性别 146懂得“冷了、累了、俄了” 160苹果一刀切开有几块 175会认识数字语言 138连续执行三个命令 147说出图片 14 样154会说反义词 161说四个反义词168数手指169衣服、钟、眼睛（2/3）176说出两种圆形的东西139会穿鞋社交行为140解扣子 148扣扣子 155会穿上衣162吃饭之前为什么要洗手？ 170认识红、黄、绿、蓝四种颜色 177桌子、鞋、房子是用什么做的？项目/月龄 66 72 78 84大运动 178足尖对对足跟向后走2 米 186拍球 2 个 195拍球 5 个 203拍球 10 个以上187拼小人精细运动 179画人像 10 个部位188会写自己的
8、名字 196译码（2 分钟 25 个）204打结（活扣）205描画几何图形180知道左右 189雨中看书 197图形类比 206数字类比适应能力181拼长方形 190懂得星期几 198牛、兔是什么？ 207一年有几个月？182你姓什么？ 191一年有哪四个季节？ 199你吃的图是从哪里的？ 208寄信时信封上要贴什么？语言183上班窗苹果香 2/3 192什么动物没有脚？ 200面包是什么做的？ 209衣、裤、鞋有什么共同之处？184你家住哪里？ 193你拣到钱包怎么办？ 201一元有几角？ 210儿童节是哪一天？社交行为1852+3=？52=？ 194为什么要走人行横道？ 202倒数三位数 21112+9=？1812=？
