达比加群最新文献解读.pptx

1、新型口服抗凝药最新文献解读,NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状ESC老年患者抗栓治疗建议ESC 房颤合并ACS抗栓治疗共识ESC电生理手术患者抗栓治疗建议NOAC抗凝活性监测达比加群拮抗剂研究,Verheugt FW et al. Lancet. (2015),NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状,NOAC在房颤卒中预防中的四大研究,达比加群的RELY研究为两个剂量组110和150mg,Verheugt FW et al. Lancet. (2015),NOAC预防卒中或全身性栓塞的疗效,四种NOAC对比华法林预防卒中或全身性栓塞的疗效，至少与华法林相当（达比加群150 mg和阿哌沙班优

2、于华法林）。,Verheugt FW et al. Lancet. (2015),NOAC大出血的风险,NOAC大出血总体与华法林相当，但颅内出血显著降低。,Verheugt FW et al. Lancet. (2015),4项新型口服抗凝药物大型3期随机研究中亚洲人群获益显著,卒中和全身性栓塞缺血性卒中出血性卒中心梗全因死亡大出血颅内出血胃肠道出血任何原因导致的出血,获益更显著,安全性更好,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254,4项RCT研究中，亚洲人群对比非亚洲人群，获益更显著,Lip GYH, et al. Int J Car

3、diol 2015, 180: 246-254,%,%,%,%,%,4项RCT研究中，亚洲人群对比非亚洲人群，安全性更好,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254,%,%,%,%,在亚洲房颤患者中，达比加群的疗效和安全性更出色,V：与华法林相比进一步显著下降- ：与华法林相比无显著差异,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254,达比加群150mg BID是亚洲房颤患者中唯一较华法林显著降低卒中/SE风险的NOAC,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015,

4、 180: 246-254,达比加群150mg BID在亚洲房颤患者中唯一较华法林显著降低缺血性卒中风险的NOAC,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254,NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状ESC老年患者抗栓治疗建议ESC 房颤合并ACS抗栓治疗共识ESC电生理手术患者抗栓治疗建议NOAC抗凝活性监测达比加群拮抗剂研究,ESC老年患者抗栓建议,Andreotti F et al. Eur Heart J. (2015),对于老年患者，抗凝仍可获益,与非抗凝治疗（抗血小板治疗或无抗栓治疗）相比，无论患者是高血栓栓塞风险（CHA2DS2

5、-VASc评分3分）或者高出血风险HAS-BLED评分3分），抗凝治疗（OAC）均显著改善临床获益，延长无事件生存（无死亡、缺血性卒中或者颅内出血事件）。年龄65岁是栓塞和出血两个评分的关键因素。,Andreotti F et al. Eur Heart J. (2015),老年人体内凝血因子变化，易形成血栓,凝血因子水平或者活性的变化或可导致心血管疾病风险随年龄而增加。在老年人中，促凝因子，如纤维蛋白原，因子、因子水平增加，而纤溶系统中的纤溶酶原激活物抑制剂-1和凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）水平增加，纤溶酶原水平下降（女性中）。抗栓因子，如蛋白C、抗凝血酶以及组织因子途径抑制剂仅在老年

6、女性中增加。,Andreotti F et al. Eur Heart J. (2015),老年人器官的生理性变化影响抗栓治疗,老年人肝脏的生理变化（如肝脏血流量下降30-50%、肝细胞储备功能下降20-40%以及肝脏结构改变等）会导致药物的首过效应降低以及降低细胞色素P450酶(CYP)1、2C4和2D6的活性，但CYP3A4和第二阶段酶受影响较小。肾脏的生理变化（如肾脏血流下降、肾小球滤过率降低以及组织学变化等）导致药物清除受阻。,Andreotti F et al. Eur Heart J. (2015),药动和药效学变量影响老年人中药物的疗效和安全性,年龄相关的器官和系统变化导致老年人

7、中一些药物的临床疗效与预期不同，例如华法林。,Andreotti F et al. Eur Heart J. (2015),NOAC在老年患者中抗凝治疗的应用建议,Andreotti F et al. Eur Heart J. (2015),NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状ESC老年患者抗栓治疗建议ESC 房颤合并ACS抗栓治疗共识ESC电生理手术患者抗栓治疗建议NOAC抗凝活性监测达比加群拮抗剂研究,房颤合并ACS抗栓治疗共识,Eur Heart J.2014 Dec 1;35(45):3155-79.,AF患者冠脉支架术后的抗栓治疗推荐,一般而言，三联治疗的时间应越短越好，之后为OA

8、C联合一种抗血小板药物（推荐氯吡格雷 75mg/d，或者阿司匹林 75-100mg/d作为替代）。三联治疗的时间取决于多种因素：急诊VS.择期手术，出血风险（HAS-BLED评分评估）以及支架的类型（推荐新一代DES或者裸支架）。OAC可以是控制良好的VKA（TTR70%）或者NOAC。NOAC与氯吡格雷和（或）阿司匹林联用时，可虑选用低剂量（如达比加群 110mg、利伐沙班15 mg 或者阿哌沙班2.5 mg),Eur Heart J.2014 Dec 1;35(45):3155-79.,抗栓治疗流程图,Eur Heart J.2014 Dec 1;35(45):3155-79.,第四步骤中

9、，背景颜色和渐变反映抗栓治疗的强度（深色背景色为高强度，浅色背景色为低强度）。实线方框内为推荐药物，虚线方框内为基于临床判断的可选药物。如果三联治疗中使用VKA，TTR应70%。一般推荐新一代DES，而非裸支架，特别是对于低出血风险患者（HAS-BLED评分0-2分）,EHRA关于房颤合并ACS时抗栓治疗建议,NOAC在接受PCI的AF患者中的相关研究,RE-DUAL PCI,RE-DUAL PCI研究是其中纳入患者数最多的研究抗血小板药物包括阿司匹林、氯匹格雷和替格瑞洛。,NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状ESC老年患者抗栓治疗建议ESC 房颤合并ACS抗栓治疗共识ESC电生理手术患者抗

10、栓治疗建议NOAC抗凝活性监测达比加群拮抗剂研究,电生理手术患者的抗栓治疗建议,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,房颤射频消融手术患者的抗栓治疗,所有房颤射频消融手术患者应在术前应用NOAC或者VKA（INR 2.0-3.0）抗凝；或者术前行TEE检查以筛查血栓；术后患者应接受抗凝治疗至少2个月，其后是否继续抗凝治疗应基于患者的卒中风险评估。对于接受NOAC治疗的肾功能正常患者，可在射频消融术前24小时服用最后一次。对于接受射频消融手术治疗的一些患者，可考虑围手术期不停用NOAC。对于窦律且CHA2DS2-VASc评分为0（男性）或者1分（女性），可考虑在术

11、后当天应用NOAC。,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,RE-CIRCUIT研究,该研究为前瞻性随机临床研究，目的是对比持续达比加群150mg和华法林抗凝治疗在房颤射频消融围手术期的疗效和安全性。所有患者术前48小时行TEE以筛查左房血栓。,对于卒中风险高危的患者，推荐装置植入手术时不停用VKA。,VKA在植入性电子装置患者中的应用建议,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,VKA在装置植入围手术期的应用流程图,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,NOAC在植入性电子装置患者中的应用建议,对于

12、所有的心脏植入性电子装置手术前，NOAC可能均应暂停使用，停药的时间应取决于各NOAC的特性。建议NOAC应在术后24-48小时恢复应用，恢复应用的时间应基于对患者卒中风险和囊袋血肿风险的个体化评估。,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,根据肾功能决定NOAC术前停用时间,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状ESC老年患者抗栓治疗建议ESC 房颤合并ACS抗栓治疗共识ESC电生理手术患者抗栓治疗建议NOAC抗凝活性监测达比加群拮抗剂研究,NOAC的抗凝活性监测,J Am Coll Card

13、iol.2014 Sep 16;64(11):1128-39,各凝血检测指标的敏感性和线性相关性,J Am Coll Cardiol.2014 Sep 16;64(11):1128-39,水平长条代表敏感性，竖线代表线性相关性。对于达比加群而言，dTT、ECT和ECA的敏感性和线性相关性最好；TT敏感性高，但仅在血药浓度低于治疗浓度时具有较好的线性相关性；PT敏感性低，且线性相关性差；APTT相对敏感性不高，其值正常不能排除血药浓度低于或在正常水平，而血药浓度较高时则为曲线变化，不能用于定量。,NOAC抗凝活性检测方法推荐,J Am Coll Cardiol.2014 Sep 16;64(11

14、):1128-39,TT正常可能说明达比加群血药浓度未达到具有临床抗凝效果的浓度；APTT正常可能说明达比加群血药浓度未过量；只有dTT、ECA和ECT适合定量评估达比加群抗凝效果。,NOAC在房颤患者卒中预防中的应用现状ESC老年患者抗栓治疗建议ESC 房颤合并ACS抗栓治疗共识ESC电生理手术患者抗栓治疗建议NOAC抗凝活性监测达比加群拮抗剂研究,达比加群拮抗剂Idarucizumab研究进展,N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):511-20.,Idarucizumab为达比加群特异性拮抗剂,人源化 Fab片段与达比加群的亲和力是凝血酶的350倍左右无促凝或者抗

15、凝活性静脉给药，起效时间1分钟内半衰期短,期：Idarucizumab可迅速逆转达比加群,Lancet.2015 Jun 15. pii: S0140-6736(15)60732-2.,Idarucizumab在健康受试者中可迅速、完全、持久地逆转达比加群的抗凝作用，且耐受性良好，无预期之外或临床相关的安全性问题。左图为dTT变化，右图为ECT变化。,RE-VERSE AD为多中心、开放、单臂期研究,入组患者分为两组，一组为接受达比加群治疗且出血不可控制的威胁生命的出血患者，另一组是接受达比加群治疗且需要急诊手术或者操作的患者。两组患者均接受5 g idarucizumab，分两次静脉推注，每

16、次2.5 g，间隔不超过15分钟。主要终点是4小时内逆转达比加群（dTT或者ECT）。,RE-VERSE AD 中期,N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):511-20.,A组出血类型包括颅内出血、创伤相关出血、胃肠道出血以及其他类型出血。,A组期中分析结果,N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):511-20.,目前为止，期中分析未发idarucizumab相关的安全性问题。Idarucizumab迅速且完全地逆转了88-98%的患者（基线时凝血指标升高）中达比加群的抗凝作用。,B组期中分析结果,接受手术治疗的36例患者：33例术中止血正常（由临床医生判断）；2例轻度异常；1例中度异常。,N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):511-20.,NOAC拮抗剂研究进展,达比加群拮抗剂Idarucizumab的期临床研究正在进行，并2015年9月已获FDA批准上市。EMA以及加拿大药监局正在审核中。,谢谢！,