医学原虫学概论、阿米巴、弓形虫.ppt

1、病例：,某女，30岁，上海某外资企业会计，公司聚餐食生鱼片及海胆等海产品后出现腹泻而就医。2011年11月28日于中国预防医学科学院上海寄生虫病研究所粪检，结果：阿米巴包囊阳性，粪阿米巴抗原阳性。,医学原虫学,(Medical Protozoology),授课单位 病原生物学系 人体寄生虫学教研室 授课人 董 惠 芬,概 论,一.定义,原虫：体积微小，能独立完成如摄食、代谢、呼吸、排泄、运动及生殖等生命活动全部功能的单细胞真核动物。 （原虫：6万5千余种，寄生原虫：1万种）,医学原虫：寄生于人体腔道、体液、组织、或细胞内致病或非致病性原虫。 （约40种）,二、形态特征,外形：多样，有球形、卵圆

2、形/不规则形等。结构：由细胞膜、细胞质和细胞核三部分组成。,原虫,胞膜胞质胞核,基 质内含物细胞器,膜质细胞器运动细胞器营养细胞器,泡状核实质核,伪足鞭毛纤毛,外质：透明，凝胶状内质：不透明，溶胶状,三、生活史类型,滋养体(trophozite)：是原虫生活史中代谢旺盛的阶段，具有运动和摄食功能，为原虫的生长、发育和繁殖的阶段。,包囊(cyst)：为原虫生活史中不运动的阶段，当环境不利时，分泌囊壁起保护作用，也是传播阶段。,按传播方式可分三种类型：,1. 人际传播型：通过直接或间接接触由传染源传播给易感者。感染阶段大多是包囊，如：溶组织内阿米巴；也可是滋养体，如：阴道毛滴虫。,滋养体（trop

3、hozite）,直接方式传播,滋养体 + 包囊,间接方式传播,2. 循环传播型,完成生活史和传播过程中，至少需要一种以上的脊椎动物作为终末宿主及中间宿主，其感染阶段在两者之间进行传播。,终宿主/中间宿主/脊椎动物,3. 虫媒传播型,需在媒介昆虫体内发育至感染阶段，再传播给人,四、生殖生理,1. 无性生殖,（1）二分裂：核先分裂为二，再胞质分裂，形成两个子体,（2）多分裂：核先分裂为多个，胞质再分裂并分别包绕每个已分裂的胞核，一次形成多个子体,（3）出芽生殖：母体先经过不均等分裂产生一个或多个芽体，再发育成新个体,2. 有性生殖,（1）接合生殖：两个虫体暂时结合，交换核质，再分裂成两个新个体,（

4、2）配子生殖：由原虫的雌、雄配子结合（受精）形成合子的过程,3. 世代交替：生活史中无性生殖和有性生殖两种方式交替进行,五、致病特点,1. 增殖作用,2. 播散作用,3. 机会性致病,隐性感染,条件适合,致病,危害生命,溶组织内阿米巴,(Entamoeba histolytica),分类上隶属于阿米巴门（肉足鞭毛门）、内阿米巴纲（叶足纲）、内阿米巴目（阿米巴目）、内阿米巴科、内阿米巴属,迪斯帕阿米巴(Entamoeba dispar)：不致病共栖型,形态上不能区分，需进行同工酶、抗原、及基因分析来鉴别,引起痢疾的重要病原之一，引起阿米巴痢疾，还可扩散至肝、脑、肺等脏器,一、形 态,1. 滋养体

5、（trophozite）,活时运动活泼，靠伪足做定向运动,在外界环境中抵抗力极差，易死亡溶解,外型变化大,以二分裂法增殖,肠腔型滋养体：1030m,组织型滋养体：2050m,溶组织内阿米巴滋养体 (10X100),核膜,内质,吞噬的红细胞,外质,核周染粒,核仁,2. 包囊（cyst）,形状：圆球形,大小：1016m,结构：囊壁明显，核的形态同滋养体,未成熟包囊,12个核,拟染色体呈棒状,成熟包囊:,4个核,糖原泡1个,核,拟染色体,糖原泡,糖原泡,二、生 活 史,组织型滋养体,包囊(四核),肠腔型滋养体,包囊(四核),侵入肠壁,落入肠腔,基本形式：,排出体外,播散至其他器官,感染与传播阶段：成

6、熟包囊（四核包囊）,分裂方式,囊后(四核)滋养体：3次胞质分裂，1次核分裂（8个）,病变部位,小结：,致病阶段：组织型滋养体,肠内：多发于盲肠或阑尾，也易累及乙状结肠和升结肠，偶及回肠,肠外：肝、脑、肺等,组织型、肠腔型滋养体：二分裂,包囊：有丝分裂,侵入组织血流播散,三、致病,1. 致病机理: “触杀”,借凝集素（260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖）吸附于宿主结肠上皮细胞及红细胞等,释放阿米巴穿孔素,释放蛋白酶（主要为30kDa半胱氨酸蛋白酶）使靶细胞（组织）溶解,2. 影响致病的因素,虫株毒力与侵袭力： 共生菌协同作用 宿主抵抗力,主要是T细胞免疫，特异性T细胞及细胞因子-干扰素可活化巨噬

7、细胞杀阿米巴；体液免疫中的抗体可通过凝集滋养体起辅助作用。但在活动感染时，虫体可抑制T细胞及巨噬细胞的活性，使宿主处于免疫抑制状态,3. 病理与临床,（1）肠阿米巴病(intestinal amoebiasis),好发于盲肠/阑尾，易累及结肠/回肠口小底大烧瓶状溃疡，多仅累及黏膜层，但可深达肌层，溃疡间的黏膜多正常，但可大片脱落,烧 瓶 状 溃 疡,无症状带包囊者,稀便，奇臭，巧克力状腹痛，胀气，里急后重,阿米巴性结肠炎,急性暴发型：60%肠穿孔，肠外阿米巴病,重要传染源,5年以上,慢性阿米巴病：1年,阿米巴肿,（2）肠外阿米巴病(extraintestinal amoebiasis),阿米巴

8、性肝脓肿,多发性肺阿米巴病：死亡率1530%,阿米巴性脑脓肿,最常见：10%年轻患者居多右上腹痛，向右肩放射，发热，寒战，盗汗，厌食，体重下降,皮肤阿米巴病,四、实验诊断,病原学检查：,生理盐水涂片法 碘液涂片法 体外培养,2. 血清学诊断： ELISA、IHA、IFA等,影像诊断：结肠镜、B超、CT、X线等,4. PCR诊断：29/30kDa半胱氨酸抗原,5. 鉴别诊断：细菌性痢疾,与典型菌痢的区别,菌痢：起病急；左下腹压痛；白细胞总数和中性粒细胞升高；粘液脓血便，含大量脓球、红细胞和巨噬细胞。 阿米巴痢疾：起病稍缓；右下腹可有压痛；少量白细胞，中性粒细胞少见；粘液血便果酱色，腥臭味，含大量

9、坏死组织和红细胞以及少量白细胞，有时可见夏科-莱登结晶。,五、流 行,(一) 分布,全球性分布，热带及亚热带最常见；全球感染者近5千万，每年死亡人数约410万，死亡率仅次于疟疾和血吸虫。,国内：估计感染人数1千多万，平均感染率接近1%，最高是西藏，达8.124%，其次是云南、新疆、贵州、甘肃等省。卫生部编撰的中国卫生统计年鉴显示，2011年全国菌痢与阿米巴痢疾的发病数为252248例，死亡36例；2012年全国菌痢与阿米巴痢疾的发病数为237930例，死亡24例。,(二) 流行环节,传染源：粪便中持续排包囊者,传播途径：经包囊污染的饮水、食品、餐具；口肛接触；蝇及蟑螂携带包囊加重传播,易感人群

10、：高危人群包括免疫力低下者（爱滋病、肿瘤、长期使用激素者）、营养不良者、旅游者、弱智人群、同性恋者、新生儿、孕妇、哺乳期妇女等,六、防 治,1. 治疗,2. 管粪管水：粪便无害化管理（杀灭包囊），保护水源,3. 杀灭有害昆虫,4. 注意个人饮食卫生,5. 疫苗的研制及应用（尚未成功）,阿米巴病首选药物：甲硝咪唑(灭滴灵),带包囊者：巴龙霉素、喹碘方等肠道不吸收、低副作用的药物；二氯尼特、双碘喹啉,肠外阿米巴脓肿：药物配合穿刺排脓，有细菌感染者加用抗生素,广东省CDC发布的一则消息一对姐妹的悲剧妹妹娩出一个怪胎：大大的头，腰背部还有个大水瘤“先天性脑积水并发脊柱裂”。姐姐的孩子是个傻子，5岁了，

11、只会叫爸妈，还经常癫痫发作。医生详细追问病史，姐俩自幼就喜欢养猫，化验后发现，姐妹俩抗弓形虫抗体均阳性，并在姐姐孩子的脑脊液中查到了滋养体，还从她们家猫的粪便中查到了卵囊。 原来是猫把这姐俩给害苦了！,刚地弓形虫,(Toxoplasma gondii),分类上隶属于孢子虫门（顶复门）、球虫纲（孢子虫纲）、艾美目（真球虫目）、艾美科（弓形虫科）、弓形虫属,感 染 率 高,人 兽 共 患,机 会 致 病,危 害 严 重,一、形 态,假 包 囊,包 囊,卵 囊,孢子囊,子孢子,宿主细胞膜,虫体分泌,包 绕,囊 壁,滋养体,（缓殖子）,（速殖子）,二、生 活 史,在中间宿主体内,吞食,血流,中间宿主：

12、除人外，尚有多种哺乳动物(包括与人关系密切的有牛、羊、猪、猫、鼠等)，鸟类、鱼类、爬行类,卵囊,子孢子,滋养体,假包囊(急性期),包 囊(慢性期),包囊假包囊,缓殖子速殖子,1. 感染阶段：卵囊、包囊、假包囊、滋养体,2. 感染方式： A. 猫粪中卵囊污染食物、水源、手 B. 食入动物肉类（猪、羊、牛）中 包囊、假包囊 C. 孕妇体内的假包囊中的速殖子随 血流经胎盘传给胎儿 D. 滋养体经伤口感染,3. 感染途径： A. 经口（主要） B. 胎盘 C. 损伤的皮肤粘膜 D. 输血或器官移植,4. 寄生部位：有核细胞内(脑、眼、淋巴结、肝、心),5. 致病阶段：速殖子(急性期)/包囊(慢性期),

13、6. 繁殖方式：内二芽殖、二分裂、裂体增殖,内二芽殖：无性增殖方式的一种，首先胞核前沿长出 2 个花蕾样突起物，逐渐伸展形成 2 个子核，胞质一分为二，虫体分裂成 2 个滋养体,7. 寿命：数月、数年、甚至终身,在终宿主体内小肠上皮细胞内,卵 囊,子孢子,滋养体,假包囊,包 囊,裂殖体,裂殖子,配子体,配子体,配子,配子,合子,卵囊,裂体增殖,配子生殖,猫及猫科动物（虎、狮）,1. 发育部位：,3. 卵囊排出量：1000万个日，持续1020天,2. 发育时间：, 肠内期：小肠上皮细胞内（猫作终宿主）, 肠外期：肠外组织细胞内（猫作中间宿主）,从包囊感染到排出卵囊约需310天,从假包囊、卵囊感染

14、到排出卵囊需20天以上,小结：,1. 感染阶段多：卵囊、包囊、假包囊、滋养体,5. 猫既是终宿主，也是中间宿主,2. 寄生的组织部位多：所有有核细胞，特别是脑、淋巴结、肌肉、心、肝、肺等,3. 中间宿主多：除人外，140多种哺乳动物，鸟类，鱼类,4. 繁殖方式多：内二芽殖、二分裂、裂体增殖、孢子生殖（无性）； 配子生殖（有性）,三、致 病,（一）影响致病的相关因素, 虫株,虫株 侵袭力 增殖 包囊形成 致病 死亡率 RH 强 迅速 难 急,剧 高 Beverley 弱 缓慢 易 缓,轻 低,速殖子,慢性感染形式,缓殖子,宿主免疫功能状态,主要致病阶段,症状，病程，愈后与被侵宿主组织器官相关,

15、先天性弓形虫病,（二）临床,母亲孕期感染，约50%胎儿受染,孕期前3个月感染，症状尤重，可,致流产、早产、死产或脑积水、小脑畸形、小眼畸形等胎儿畸形，还会增加妊娠的合并症,受染胎儿,出生时出现症状/畸形者，死亡率12% 存活者，80%精神障碍，50%视力障碍 隐性感染，数月 数年 成年，出现症状 典型表现：脑积水，大脑钙化灶，视网膜脉,络膜炎，精神/运动障碍,先天性弓形虫病（婴儿肠管外露）,先天性弓形虫病（无脑婴儿）,先天性弓形虫病(胎盘与头连在一起),先天性弓形虫病, 获得性弓形虫病,后天感染占绝大多数 依所侵脏器出现相应的症状与体征 常累及脑，眼,脑：脑炎，脑膜脑炎，癫痫，精神障碍 眼：视

16、网膜脉络膜炎多见,淋巴结肿大，伴低热，倦怠，肝脾肿大等 急性播散 全身各脏器广泛性炎症,弓形虫病是AIDS患者最常见的机会性寄生虫病之一，感染率约为3040,在晚期AIDS病人中，弓形虫最常见感染部位为脑，发生率约为340，临床常表现为脑炎、脑膜脑炎，病人常可发生癫痫、偏瘫和精神异常，多在几个月内死亡。其次为眼部和肺部感染，眼部以视网膜脉络膜炎为多见，多为双侧性。 此外病人还可伴有全身反应和多器官损害。在AIDS病人中，弓形虫病还常常与其他机会性感染并存，如肺孢子虫肺炎等。调查表明，AIDS病人约30%表现为抗弓形虫抗体阳性，这部分病人均有可能发展为脑弓形虫病,四、实 验 诊 断,1. 病原学

17、：确诊,涂片染色法：腹水、胸水、羊水、胎血、脑脊液、血液、肺泡灌洗液等,动物接种分离/细胞培养,活检：骨髓、淋巴结等穿刺,2. 血清学试验,染色试验（dye test, DT）,间接荧光抗体试验（IFA）,酶联免疫吸附试验（ ELISA ）,60%虫体不被美蓝染色为阳性，50%虫体不被美蓝染色为血清最高滴度,免疫吸附凝集试验（ ISAGA ）,3. 物理学检查,超声检查：每月检查1次，若脑室扩大或伴有脑实质钙化等胎儿颅脑异常，可考虑终止妊娠。,CT/MRI：对于弓形虫脑病，CT扫描可见环状或节结状低密度阴影；MRI可查出小于1cm的病变。,4. 分子生物学检查:DNA,五、流 行,流行概况,世

18、界性分布，广泛存在于多种哺乳类动物推测全球约10亿人受染，大多属隐性感染估计中国受染人群不少于6千万流行相关因素,生活习惯，卫生习俗 接触猫科动物 职业特征 免疫功能异常者,造成广泛流行的原因,多个生活史期均具感染性滋养体、包囊、卵囊的抵抗力强包囊可在中间宿主体内长期存活中间宿主广泛，可感染140余种哺乳动物终宿主/中间宿主之间相互传播卵囊排放量大，1000万/天,流行环节,传染源：动物（猫科尤甚）传播途径：,经胎盘经口经皮肤粘膜输血、器官移植经空气飞沫或尘埃,易感人群：,普遍婴幼儿成人免疫功能异常者正常者,六、防 治,监测与隔离：家畜 + 动物卫生管理与食品检疫健康教育与健康促进婚检 + 孕

19、检化疗： 应注意,(1)联合用药，规范用药(2)药物的毒副作用(3)IgG效价下降不应作为考核疗效的标准,化疗方案：,免疫功能正常者（1）磺胺嘧啶乙胺嘧啶：磺胺嘧啶80mg/(kg.d)，每日34次；或用复方新诺明 (每片含TMP80mg-SMZ 400mg)替代，每次2片，每日2次。乙胺嘧啶25mg，每日2次；均首次加倍，15日为一疗程。（2）螺旋霉素：每日34g，34次/日，20日为一疗程。可与磺胺联合使用，用法与前同。,（3）阿奇霉素：每日4次，每次5mg/kg，首次加倍，10日为一疗程，可与磺胺联用，用法同前。（4）克林霉素：每日3次，每次1030mg/kg，1015日为一疗程，可与磺

20、胺联用，用法同前。 上述疗法，治疗一个疗程后视病情间隔57日后再用12疗程。,2. 免疫功能低下者：上述各用药方案疗程延长1倍，最少不低于2疗程，同时用r-干扰素治疗。3. 孕妇：螺旋霉素（或克林霉素）与阿奇霉素：用药方法同前，建议孕早期2个疗程，后者中、晚期妊娠者1疗程。4. 新生儿：螺旋霉素或乙胺嘧啶磺胺嘧啶或阿奇霉素，方法同前。5. 眼弓形虫病：眼症累及黄斑区者加用肾上腺皮质激素。(1)磺胺嘧啶乙胺嘧啶或螺旋霉素至少1月。(2) 克林霉素：300mg/次，3次/日，至少3周。,孕妇急性弓形虫感染的监测与处理方案,监测程序与方法,(1) 血清学监测：见表6-1、表6-2，可在整个孕期进行,

21、表6-1 孕前弓形虫血清学（特异性抗体）检查,表6-2 孕期弓形虫血清学（特异性抗体）随访,（2）羊水监测：孕早期证实有急性感染（特别是有先兆流产者），在孕46个月抽羊水做弓形虫免疫学检查，IgG和IgM或CAg或弓形虫DNA检测阳性者提示有急性感染，胎儿可能受危害，必须处理。（3）B超监测：在孕7个月后，血清或羊水免疫学检查阳性而又需继续妊娠者，用B超检查胎儿有无畸形，并观察生长发育情况。（4）新生儿脐带血的监测：若特异性IgM或CAg阳性并伴有急性临床表现，应及时进行抗弓形虫治疗。,2. 处理意见孕前或孕早期血清学检查阴性者：定期随访；并加强健康教育。有下列情况，医生向患者及家属讲明危害，

22、由医、患双方共同商定是否终止妊娠。,孕前血清学阴性，孕早期病原学检查阳性或IgG和IgM均阳性（基层医院需送上级有条件进行弓形虫血清学检查的单位进行确认）。孕中期，羊水IgG和IgM均阳性，CAg或弓形虫DNA检测阳性者。抗弓形虫治疗：孕早、中、晚期，确认有急性感染者。,细 胞 膜, 嵌有蛋白质的脂质双分子结构液态镶嵌模型。,参与保护、支持、营养、排泄、运动、感觉、识别、侵袭宿主、逃避宿主免疫效应等功能。,基质：成分主要为蛋白质 功能是支持细胞形状，运动等内含物：包括各种食物泡，营养贮存小体（淀粉泡、拟染色体等），代谢产物（疟色素等）和共生物（病毒颗粒）等。特殊的内含物也可作为虫种的鉴别标志。,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿标本,1. 滋养体(trophozoite),形状：香蕉形或半月形，一端较尖另一端钝圆，一边扁平另一边稍隆起,大小：1.55.0m,吉氏染色：胞浆蓝色，核紫红色，位于虫体中央，核与尖端之间有浅红色的颗粒状副核体,2. 假包囊(tachyzoite),由宿主细胞膜包绕数个或十多个速殖子而成的虫体集合体,3. 包囊(cyst),形状：圆形或椭圆形,大小：直径5100m,结构：囊壁厚，内含数个或数千个缓殖子,4. 卵囊(oocyst),形状：圆形或椭圆形,大小：1112.5m,结构：具2层光滑透明的囊壁，内含2个孢子囊，每个孢子囊内含4个新月形子孢子,