1、婴儿胆汁淤积性肝病的诊治,胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病。婴儿胆汁淤积性肝病是婴儿期肝胆系统较为常见的一组病症。,是指1岁以内的患儿发生胆汁淤积总胆红素（TBil）17umol/L；或TBil85umol/L，DBil占TBil的比例20 。同时具有肝病表现，即肝脏肿大或质地改变以及丙氨酸氨基转移酶(ALT)的异常增高。,活产婴儿发病率为1/25001/5000之间。其中肝内胆汁淤积性肝病和胆道闭锁是引起小儿慢性肝病最常见的原因，也是儿童肝脏移植的主要指征。,胆道闭锁的预后与手术年龄密切相关：手术年龄越早，效果越好。在45日内进行手术能较好恢复胆流和提高长期存活率。自生后60天
2、，手术每延迟10天，胆流恢复的机会就会减少一半，胆汁性肝硬化常可加重成为不可逆性。因此，婴儿胆汁淤积性肝病的早期诊断极为重要。,胆汁形成与胆汁淤积发生机制,胆总管,右肝管,肝段胆管,区胆管,间隔胆管,小叶间胆管,胆小管,肝细胞,Hering 管,胆汁形成与胆汁淤积发生机制,胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。,肝实质病变导致胆汁成分转化异常,胆汁排泌异常，如ATP酶功能异常等,胆汁流异常，如细胞骨架异常等,胆管损伤，如PBC等,各种因素导致胆管梗阻,病 因,肝内疾病(1)特发性新生儿肝炎 (2)毒性作用：与胃肠道外营养相关的胆汁淤积(PNAC) 、药物所致的胆汁淤积。(3)基因、染色体病：21-
3、三体综合征、18-三体综合征，Citrin 缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症。,病 因,肝内疾病(4)与感染有关的胆汁淤积：细菌感染(大肠杆菌、李斯特菌、葡萄球菌、结核杆菌等) ，病毒感染(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、风疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒B19 等），弓形虫感染，梅毒螺旋体感染。(5) 代谢性疾病： 糖代谢障碍，主要是半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症、糖原累积病 氨基酸代谢障碍，包括酪氨酸血症、高蛋氨酸血症。 脂质代谢障碍，包括胆固醇沉积病、尼曼-匹克病、戈谢病。,病 因,肝内疾病(5) 代谢性疾病： 原发性胆汁酸代谢障碍，主要由3-羟基C27类固醇脱氢
4、酶(3-HSD) 缺陷、4-3 氧固醇-5 还原酶缺陷、氧固醇7羟化酶异构酶缺陷导致。 过氧化酶体病，包括肝脑肾综合征等。 内分泌疾病，包括甲状腺功能低下、特发性垂体功能减退。 其他代谢性疾病，主要有肝豆状核变性、1 抗胰蛋白酶(1AT) 缺乏症、囊性纤维病、新生儿铁沉积病、Dubin-Johnson 综合征、Alagille综合征、北美印第安人胆汁淤积、Aagenaes 病、先天性肝纤维化、Nielsen综合征，以及进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC) 型(Byler 病) 、型、型。,病 因,肝内疾病(6) 肝内胆管疾病：非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不良或缺如、Carolis 病、硬
5、化性胆管炎、郎罕细胞性组织细胞增生症等。,病 因,肝外胆管疾病 胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、自发性胆管穿孔、胆汁黏稠、胆石症、外源性压迫等。,临床表现,在新生儿期或婴儿期出现黄疸；病程中粪便颜色浅黄或白色；伴或不伴肝脏肿大或质地异常；血清总胆红素值增高，以直接胆红素为主；血清胆汁酸浓度升高；部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等表现。,诊断,询问病史:包括黄疸发生的时间及黄疸的演变(黄疸出现后持续、消退、增加或消退后又复升)黄疸伴随症状(有无发热、恶心呕吐、纳差、皮疹等)妊娠史、喂养史、生长发育史、用药史及家族史等；,诊断,体格检查: 注意黄疸程度、神志、有无皮疹及抓痕、皮肤出血点及淤斑有无特
6、殊面容、心脏杂音、肝脾肿大及质地注意观察每日粪便颜色；,诊断,血生化及遗传代谢病筛查；病原学(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)；肝胆超声检查：观察有无胆囊，若有胆囊，观察进食前后胆囊大小变化，肝门处有无纤维块，有无胆总管囊肿等；动态持续十二指肠引流：观察十二指肠引流液颜色(黄、浅黄、白色)及十二指肠液胆汁生化检验(若无胆汁，持续引流2448小时，或在1周内不同时间段多次引流)；,诊断,核素肝胆显像：评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质；磁共振胆管成像：观察有无胆囊，胆总管、肝总管有无成像；肝穿刺行肝脏病理学组织学检查：评估有无胆管增生及门脉纤维化最后依据手术诊断为胆道闭锁
7、，随访黄疸消退或通过相关基因检查诊断为肝内胆汁淤积性肝病。,胆汁淤积性肝病的治疗,病因治疗护肝治疗利胆治疗营养治疗外科手术治疗,病因治疗,感染引起的胆汁淤积性肝病，则应针对病原进行治疗，例如巨细胞病毒相关性胆汁淤积等，可应用更昔洛韦治疗；肠外营养引起的胆汁淤积性肝病则应通过逐步减少肠外营养的使用改善症状；citrin缺乏引起的肝内胆汁淤积性肝病则应通过无乳糖奶粉的使用改善患儿的一般情况等。,护肝治疗,括促进肝脏解毒功能的药物如谷胱甘肽、葡醛内酯等；促进肝细胞再生的药物，如促肝细胞生长因子多烯磷脂酰胆碱等，以及门冬氨酸钾镁、异甘草酸镁以及甘草酸二铵等。,利胆治疗,主要包括熊去氧胆酸等的替代治疗。
8、其作用机制主要为促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，改变胆汁组成，加强胆汁的流动性，从而改善胆汁淤积。另外还可以有保护肝细胞膜、抗炎、抑制细胞凋亡等作用,营养治疗,主要是促进生长发育，减少与胆汁淤积相关并发症。适当的营养供给对肝脏的修复极其重要。若营养供给过多与不足都对肝脏不利，在无肝性脑病时应给予足量热卡和蛋白质。对无肝性脑病患儿蛋白质为1.01.2g(kgd)，有肝性脑病时蛋白质为0.51.0g(kgd)。脂肪：选用中链甘油三酯。,营养治疗,对某些先天性遗传代谢疾病如酪氨酸血症患儿应给予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食。半乳糖血症患儿应停乳糖膳食，改无乳糖奶粉，同时应避免含乳糖水果和蔬菜。适量脂溶性维生素,手术治疗,外科手术治疗 主要包括部分胆汁分流术、腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲洗术以及肝脏移植等。对于难治性的胆汁淤积患儿以及预后差、起病急、病情重的患儿可考虑肝移植。,
