护理文件常见书写缺点及对策.ppt

1、护理记录书写的缺点及对策,Page 2,护理记录,病历中所有有关护理文书资料统称为护理 记录。指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 。,护理记录质量,指护理活动记录的 客观性 真实性 及时性 准确性 完整性,护理记录的重要性,1、护理记录是法律证据，具有举证责任2、护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量做和 写是护理活动的两个方面，是有机的整体护理记录 质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技 术水平和工作效果的重要标志之一 3、规范护理行为，

2、完善护理记录，防范医疗事故是每 个护理执业人员的基本职责，应引起每个护理执业 人员的高度重视,基本要求,1、护理记录应客观、真实、及时、完整。2、使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。3、书写过程中出现错字(句)时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字(句)并在右上方签名，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,基本要求,4、护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应 的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员 书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、 修改并注明修改日期签全名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写抢

3、救记录的，当班 护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录 时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记 时间。,存在的隐患,对书写护理记录的重要性认识不足 1、由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书 写护理记录有厌倦心理，认为护理、治疗到位 就是效果，把护理记录当成包袱； 2、护理人员法律意识淡薄，对护理记录没有足够 的重视。,存在的隐患,护理记录不规范 1、目前护理记录书写的形式和内容不统一、不规范，跟着框架走， 使护理记录简化、千篇一律、内涵不深，不能够反映疾病的特 点；2、记录的内容不连贯，重点不突出，通过记录看不出有价值的内 容、病情变化或护理措施，下一班无及时观察和及时的效果

4、评 价记录；3、护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作， 在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的治疗、生命体征、 生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动。,存在的隐患,护理记录不规范4、护理记录与其他医疗文件记录不一致护理记录常常 出现与其他医疗文件记录不一致的现象，如与医生 的病历上的年龄、主诉、病史及主要的症状体征不 符，与体温单上的体温、脉搏、大便次数等不符等。5、出院指导笼统 许多护理记录的出院指导内容简单、 抽象、套用医学术语，使用模糊语言，起不到对病 人的指导作用，使患者不知所从，使护理记录的指 导作用得不到发挥。,存在的隐患,护理记录存在不真实、不客观现

5、象 护理人员缺乏，护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通、交谈甚少，忽视了病人阳性体征的发现。医院对护理人员培训相对滞后 使护理人员的知识更新缓慢，人性化服务观念转变缓慢，对病人的心理需求、心理障碍不能够很好的解决。涂改：病历书写基本规范中规定，严禁涂改伪造病历，有的护士在书写过程中出现错误用刀片刮去原字迹或整项抄写，尤其对一些关键词及数据，一旦发生纠纷在可信度上大打折扣。,对策,加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护 护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识使护士意识到护理记录不仅作为法律依据，也反映护士的 理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。,对策,规范护理

6、记录书写标准 护理记录要求客观如实记录观察的患者的情况，不要带有主观性； 及时记录嘱咐患者的内容，所采取的护理措施及健康教育的内容， 记录时间精确到分钟， 遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明。 要正确记录，避免使用含糊词语； 书写内容要精确，与医疗行为相符； 记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需修改的 地方，修改后能辨认原字迹，并签署名和日期。,对策,提高护士的观察能力 护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察收集资料，加强护理记录的内涵。,对策,护士素质的高低决定了护理记录书写的质量。护理管理者应鼓励护士进行

7、专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理记录质量。,重视护士的继续教育，提高护士的综合素质,对策,严格质量监控 护理管理者要高度重视护理记录的书写，在质量上要实行层层把关，从基层抓起。逐层检查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改，从而确保护理记录书写质量。,呼吸科护理文件书写备忘录,医嘱单1所有的医嘱单眉栏和页尾都必须填全2.所有的医嘱都必须有上级签名3.首次医嘱开始的时间不能超过体温单上的入院时间4.长期医嘱满3页后需重整，重整医嘱签名核对必须规范5.医嘱中的药物必须写化学名，最好备注商品名6.临时医嘱单一页的取消医嘱不能

8、大于3个7.取消医嘱使用红笔，必须是开医嘱的医生取消自己的医嘱8.长期医嘱不能取消，开错后即开即停9.所有医嘱单均使用蓝黑笔书写，不能涂改,呼吸科护理文件书写备忘录,护理记录每班及时打印护记并签名（上班前后各5分钟）健康教育及时到位，一级护理每周两次，二级护理每周次，有问题是随时记录反馈管床护士每日及时完成所管床位的护记，完成包干床位病历护理文件的检查并打钩夜班抢救的护理记录、意外事件的上报填写需请高年资的护士、总责或护长看后方可打印签名,呼吸科文件书写注意事项,1.长期医嘱的护记不能遗漏，如吸氧、吸痰、雾化、特殊药物等2.所有的临时用药护记时间必须与医嘱时间一致，用药后要有健康宣教及跟踪反馈

9、。病人主诉不适时应有相应的生命体征及反馈3.护记上面的所有药名都必须使化学名或是化学名和商品名都有，不能只出现一个商品名4.一个病人的护记中不应出现中英文夹杂，如氧气的3升/分和3L/分等5.首次护记中的内容，如主诉，既往史等应与医生保持一致6.首次护记的时间，体温单、入院管理中的入院时间，三者保持一致；护记中的生命体征与体温单上的也要保持一致7.所有病人的体重除了具体数值就是卧床8.记录首次24小时出入量时，体温单上需标注多少小时,呼吸科文件书写注意事项,9.体温单上的出院时间统一，今日出院写16时整，明日出院写明日8时整10.体温单上大便3日未解或一日超过三次者，须有相关的措施、记录、汇报医生及跟踪反馈11.各种皮试的结果均须反应在体温单上，除了PPD试验12.体温单上的脉搏、大便次数，应与护记相符，特别是灌肠、人工肛门、大便失禁的病人，应书写正确13.所有的高热病人应有降温措施，及时反馈，包括护记及体温单,Page 20,谢 谢,