NCU护理常规.ppt

1、NCU护理常规,NCU,急性脑梗死静脉溶栓的护理,一、护理评估,1、评估患者意识状态，肌力情况及发病的时间。2、评估实验室检查。,（一）溶栓前准备1、向患者及家属介绍溶栓的注意事项，以解除思想顾虑和情绪紧张。2、配合完善各项辅助检查，如出凝血时间、凝血酶原时间、心电图、头颅CT。3、观察患者的意识、语言、肢体活动及血压变化，将血压控制在适宜范围。4、建立两条静脉通路。5、给予氧气吸入、心电监护。,二、护理措施,（二）溶栓的护理,1、根据医嘱及时准确的使用溶栓剂，保证药物在30分钟内输完。2、对于合并心脏病的患者，输液总时间不超过2小时。3、观察血压变化，测量血压Q15min2h，Q30min6

2、h，Q60min16h，测量生命体征Q1h12h，Q2h12h，发现异常及时报告医生。4、严密观察患者的意识状态，精神状态以及生命体征的变化，发现异常，及时通知医生配合处理。5、在护理记录单上详细记录给药时间及剂量，生命体征监测情况。,（三）并发症的观察,1、出血：是最常见最危险的并发症，护士应密切观察患者的皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况，如出现“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，“二慢一高”即脉搏慢洪大、呼吸慢而深、血压升高，言语不清等，提示并发脑出血可能，应立即报告医生处理。2、并发再灌注损伤：密切观察血压、呼吸

3、、意识状况等，若发现患者意识状态变化，再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即报告医生及时脱水降低颅内压。,三、健康指导要点,1、向患者介绍溶栓后的注意事项。2、为患者讲解病情稳定后早期康复的重要性，积极配合早期康复训练，戒烟限酒。3、合理饮食，进低盐低脂饮食，防止误吸。,四、注意事项,溶栓2h内绝对卧床休息，在医护人员指导下以床上活动为主，不宜过早离床。如出现腹痛、四肢局部疼痛、肿胀，及时告知医护人员。,颅内微创血肿清除术的护理,一、护理评估,1、评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。2、评估引流液的颜色、性状、量，引流管是否通畅。3、评估伤口敷料渗血情况。,二、护理措施,1、卧床休

4、息，床头抬高15-30度，有利静脉血液的回流，降低颅内压，减轻脑水肿。对于烦躁不安、有精神症状的患者应注意防止自行拔除引流管，必要时使用约束带行保护性约束。2、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理；注意观察体温变化，发现异常，及时告知医生给予处理。3、术后接引流袋于床头，高度不超过床沿。,二、护理措施,4、注意观察引流液的性质与量，保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶冲洗。术后引流液一般呈暗红色或淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能

5、，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。5、保持穿刺部位敷料干燥。引流处伤口敷料和引流袋应每天更换，污染时应随时更换；保持引流系统的密闭性。6、及时拔除引流管，引流时间一般不超过一周，拔管后密切观察病人有无意识、瞳孔，失语或肢体抽搐等变化，有无头痛、呕吐等症状，以便了解是否有再次颅内压升高的表现，观察伤口敷料渗血、渗液情况，了解有无脑脊液漏，发现异常及时报告医生。,三、健康指导要点,1、告知患者及家属置引流管的意义。2、告知患者及家属留置引流管期间的安全防范措施，如：不能自行倾倒引流液，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。,四、注意事项,1、翻身时避免牵拉

6、、滑脱、扭曲、受压，搬运患者时将引流管夹闭，并妥善固定。2、观察并记录引流液的颜色、性状、量。3、更换引流袋时严格无菌操作，防止逆行感染。4、保持引流通畅，引流不畅时及时告知医生。,血管内介入治疗术后护理,1、护理评估,（1）严密观察患者意识、瞳孔、肢体感觉、运动、语言等神经系统体征。（2）观察患者头痛、呕吐情况，及时遵医嘱使用脱水及止痛剂。（3）评估患者术前症状是否得到改善及改善的程度。,2、护理措施,（1）患者术后入神经外科重症监护室，给予心电监护及氧气吸入，保持呼吸道通畅。（2）严密观察病情变化，如意识、瞳孔、生命体征、感觉、运动、语言功能等。（3）术后常规 留置动脉鞘，躁动者应防止患者

7、抓脱，给予适当约束。待体内肝素自然中和后（术后23小时），协助工程师拔除动脉鞘，并以弹力绷带包扎。（4）经股动脉穿刺者，穿刺区沙袋（1kg）加压制动8小时，卧床24小时，观察穿刺局部有无出血及血肿，观察穿刺侧足背动脉搏动和肢体远端血液循环情况，如皮肤色泽、温度等。,2、护理措施,（5）根据疾病的不同，术后按各项疾病的要求维持合适的血压值，加强血压的监测。（6）积极给予抗生素预防感染及护肝治疗，定期复查肝功能。（7）抗脑水肿治疗，遵医嘱应用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂等。（8）术后继续使用尼膜同针静脉泵入或尼膜同片剂口服，积极防治脑血管痉挛。（9）保持患者安静，情绪稳定，必要时遵医嘱继续给予冬

8、眠合剂、镇静药物。,3、健康指导要点,（1）饮食指导：麻醉清醒后6小时可给予流质饮食，以后可逐步过渡到半流、软食、普食。（2）根据不同疾病指导患者下床活动的时间。（3）对遗留有功能障碍的患者（如：偏瘫、失语等）尽早实施相应的功能锻炼。（4）指导服药及定期复查项目。,4、注意事项,（1）注意患者的主诉。（2）注意血压的监测与管理，按各项疾病的要求维持合适的血压值。,脑室引流病人的护理,一、护理评估,1、引流管通畅。2、引流管最高点应高于眼睛外角15-20cm，固定妥当。3、引流液的颜色、性状、量。4、伤口敷料干燥、清洁，定期更换引流装置。,二、护理措施,1、引流管妥善固定，烦躁病人或儿童应适当约

9、束，严防导管脱出。2、更换敷料及引流管时应严格遵守无菌操作。3、保持引流管通畅，避免扭曲，折叠。引流管最高点应高于眼睛外角15-20cm，使脑脊液缓慢外流，搬动病人时应暂时夹闭引流管。4、记录每日脑脊液引流量，观察其性状，如发现脑脊液血色增加，病人有意识、瞳孔变化应及时通知医生。5、引流管保留时间一般为3-5天，拔管前应夹闭观察数小时，无颅内压增高症状即可拔管。6、心理护理：讲解引流管的目的及注意事项，减少患者的恐惧，增加患者战胜疾病的信心。,三、健康指导要点,1、讲解引流管的目的及注意事项，保持引流管有效引流，避免扭曲、折叠。2、烦躁病人或儿童应适当约束，严防导管脱出。3、引流管不可随意调节高度，出现头痛时应及时通知医护人员，防止颅内高压或颅内低压。,四、注意事项,1、引流管应抬高15-20cm固定，不可随意调节引流管高度，搬动患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。2、注意观察引流量，引流液24h内不超过500ml，过多应通知医生及时处理。3、观察引流液的性质，出现血性时应及时通知医生进行处理。4、保持引流管的有效引流，引流不畅时应及时通知医生。5、注意无菌操作，患者头枕无菌治疗巾。,