基本医疗待遇支付科业务知识交流与学习.ppt

1、门诊慢性病申报相关业务培训,绵阳市医疗保险管理局 陈丽娟 2015年3月,培训内容,门诊慢性病申报、审批及办理程序（绵医险办【2015】6号文件）门诊慢性病审核标准门诊慢性病待遇享受 （绵医险办【2015】8号文件）,门诊慢性病申报、审批及办理程序,一、门诊慢性病的病种范围,（一）原发性甲状腺功能亢进症； （二）结核病；（三）1型和2型糖尿病；（四）脑血管意外后遗症；（五）高血压期以上合并有心、脑、肾损害；（六）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（七）慢性肺源性心脏病；（八）帕金森病；（九）银屑病；（十）系统性红斑狼疮； （十一）肝硬化（不含各类慢性肝炎及酒精性肝硬化）； （十二）原发性甲状腺功能减退

2、症；（十三）精神分裂症；（十四）慢性白血病（非放化疗）；（十五）各种恶性肿瘤（非放化疗）；（十六）慢性肾功能衰竭（非血液透析治疗）； （十七）心脏换瓣术后； （十八）心脏安置永久性起博器术后； （十九）风湿性心脏瓣膜病。,重要提示：原发性甲状腺功能亢进症、结核病、原发性甲状腺功能减退症每满两年须重新认定。其余病种只须一次认定，长期有效（包括2014年以前申报认定为五年有效期的病种自行变为长期有效），只需申报新增加的病种（每个参保人最多只认定两个病种）。,（一）当年的门诊慢性病病情诊断书（必须提供） 驻绵阳本地的参保职工，凭市中心医院、中医院、三医院、四零四医院、市人民医院五家定点医院所在科室二

3、名副主任医师以上医生和科主任审核出具；退休后常驻外地和工作的参保职工，由县（市）二甲以上医院2名医疗专家出具；（二）病史资料（提供 或提供） 门诊病历；出院证；一年以上五年以内诊治的检查单、化验单及其他相关病史资料;（三）慢性病申报审批表；（四）身份证复印件；,二、申报门诊特殊慢性病应提供的资料：,三、申报、审批时间每年4月1日6月30日申报，7月审批。,四、办理程序 申请人在单位或社区填写绵阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批单并同相关病史资料一起交予单位或社区，单位或社区经办人在规定时间内收集整理后统一报市医保局审批。,门诊慢性病审核标准,诊断标准及主附资料,（一）原发性甲状腺功能亢

4、进症： 实验室检查血清甲状腺激素升高T4、T3、FT3、FT4、rT3等；（二）结核病： 肺部X线检查报告、结核菌检验报告等；（三）1型和2型糖尿病：近五年两次以上血糖化验单（空腹血糖7.0mmol/L和任何时候血糖11.1mmol/L）、葡萄糖耐量试验（餐后2小时血糖11.1mmol/L）等；,（四）脑血管意外后遗症：1、包括脑血栓形成、脑梗塞和脑栓塞及脑出血和蛛网膜下腔出血，发生脑血管意外后有严重后遗症（运动障碍、感觉障碍、大小便功能障碍、智能障碍、意识障碍、继发性癫痫等）。2、CT检查、磁共振MRI、颅内多普勒血流图TCD、脑电图、脑血管造影、脑脊液等检查等； （五）高血压期以上合并有心

5、、脑、肾损害：1、期：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：左心室肥大；眼底动脉普遍或局部变窄；蛋白尿或血浆肌肝浓度轻度升高。期：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：脑血管意外或高血压脑病；心力衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。2、X线、心电图、心脏彩超或超声心动图检查报告，眼底镜检查报告，生化检验报告。,（六）冠状动脉粥样硬化性心脏病：1、心脏扩大；心功能不全3、4级，心功能检查射血分数40%；具有典型急性心梗病史；急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图；严重心律失常。2、X线、心电图或心脏彩超、冠脉造影检查报告。 （七）慢性肺源性心脏病：1、肺动脉

6、高压，右心室增大；右心衰症状和体征；胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等；右心室扩大，肺性P波。2、 肺部X线、肺功能检查、心电图或心脏彩超检查报告。,（八）帕金森病：1、震颤；强直；运动减少；部分有精神症状抑郁、痴呆等；不同程度的脑萎缩改变。2、颅脑CT检查报告。 （九）银屑病：1、头皮、患肢伸侧、膝部对称发生银白色鳞屑，薄膜现象及点状出血。特殊的病理改变，病程慢性，多为夏轻冬重，反复发作。组织病理：主要为显著角化不全，在角质层内或其下方，可见有Munro脓肿。棘细胞层增厚，表皮突向下延展，深入真皮。真皮 乳头顶呈杵状，向表皮内上伸，接近角质层。真皮乳头层内血管肿胀，内皮增生，血管周围有少数淋巴

7、细胞为主的细胞浸润。2、 检查及相关报告单。,（十）系统性红斑狼疮：1、 典型的特征性皮疹、发热、光敏感、关节炎、多系统性损害表现等；LE细胞阳性、抗核抗体（ANA）滴度大于等于1：80、伴血清补体下降。2、检查及相关报告单。 （十一）肝硬化（不含各类慢性肝炎及酒精性肝硬化）：肝功能检查报告单，B超或CT检查，肝酶、白蛋白、胆红素等生化报告单、X线食管摄片报告。（十二）原发性甲状腺功能减退症：T3、T4降低，TSH水平升高；或TSH增高、T4和FT4正常。,（十三）精神分裂症：病史经过和治疗经过。 （十四）慢性白血病（非放化疗）； 病史经过和治疗经过。 （十五）各种恶性肿瘤（非放化疗）； 病史

8、经过和治疗经过。 （十六）慢性肾功能衰竭（非血液透析治疗）： 病史经过和治疗经过。,（十七）心脏换瓣术后：1、接受心脏换瓣手术病史，且需继续接受治疗者。 2、病史资料和治疗经过。 （十八）心脏安置永久性起博器术后： 1、接受心脏安置起博器手术病史，且需继续接受治疗者。 2、病史资料和治疗经过。 （十九）风湿性心脏瓣膜病：1、心脏瓣膜狭窄或关闭不全2、 ASO/ESR/CRP等检验报告单、超声心动图、心电图或心脏彩超检查报告。,门诊慢性病待遇享受,一、支付限额,参保人员门诊慢性病经医疗保险经办机构认定后，在门诊慢性病定点医疗机构和零售药店门诊相关费用先使用个人帐户支付，当年个人帐户金额使用完后，

9、再由统筹基金支付70%，一年最高支付限额为700元（认定两个慢性病病种的为1000元）。 重要提示：认定两个病种1000元的支付限额从2013起执行，2014年门诊慢性病补助可以在2015年门诊慢性病中合并使用。,二、支付方式 参保人员在市内慢性病定点医疗机构（市内各大公立医院）及定点零售药店就医、购药划卡结算。（附绵医险办【2015】8号文件）,三、长期驻外参保人员待遇支付,长期驻外参保人员在选定的居住地医保定点医疗机构就医，全额垫付门诊慢性病医疗费用，将下列资料交所在单位或社区，单位或社区于每年11月统一报医疗保险经办机构审核:（一）绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报审批表；（二）门诊医疗费用发票；（三）复式处方；（四）银行帐户。,谢谢大家！,