心血管内科临床诊疗与操作规范.doc

1、心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范目 录第一章 心力衰竭 .1第一节 慢性心力衰竭 .1第二节 急性心力衰竭 .3第二章心律失常 .5第一节 窦性心律失常 .5第二节 房性心律失常 .9第三节 房室交界区性心律失常 .14第四节 室性心律失常 .20第五节 心脏传导阻滞 .29第三章 心脏骤停与心脏性猝死 .35第四章 先天性心血管疾病 .37第五章 高 血 压 .49第一节 原发性高血压 .49第二节 继发性高血压 .51第六章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 .54第一节 稳定型心绞痛 .54第二节 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死 .55第三节 ST 段抬高型心肌梗死 .58第四节

2、 其他临床类型的冠状动脉疾病 .60第七章 心脏瓣膜病 .64第一节 二尖瓣疾病 .64第二节 主动脉瓣疾病 .67第三节 三尖瓣和肺动脉瓣疾病 .69第四节 多瓣膜病 .73第八章 感染性心内膜炎 .76第九章 心肌疾病 .82第一节原发性心肌病 .82第二节 特异性心肌病 .88第三节 心肌炎 .93第十章 心包疾病 .96第一节 急性心包炎 .96第二节 缩窄性心包炎 .97第十一章 梅毒性心血管疾病 .99第十二章血管疾病 .102第一节 主动脉夹层 .102第二节 大动脉炎 .103第三节 周围血管病 .105第十三章 肺血管病 .108第一节 肺栓塞 .108第二节 肺动脉高压 .

3、112第十四章 心血管内科临床技术操作 .115第一节 胸膜腔穿刺术 .115第二节 腹腔穿刺 .116第三节 心包腔穿刺术 .117第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 .118第五节 腰椎穿刺术 .121附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 .123附录二 压疮诊疗与护理规范 .129附录三 心肺复苏诊疗规范 .131第一章 心力衰竭第一节 慢性心力衰竭【概述】心力衰竭(简称心衰) 是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和 (或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。【临床表现】1常见症状 呼

4、吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；疲劳和虚弱；咳嗽，多为干咳；夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良， 胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出 现上腹不适、 饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、 记忆力减退、思维紊乱，甚至 产生精神症状，尤多见于老年患者。2常见体征 心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）、奔马律、交替脉；可出 现静脉压 升高表现，如颈静脉明显 充盈、肝颈静脉逆流征阳性；肝肿大；体液潴留超 过正常体重 (干重) 5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，

5、卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。3辅助检查 心电图、X 线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆 B 型钠尿肽(BNP)和 N 末端B 型钠 尿肽前体 (NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。4心功能不全程度的评估 采用 NYHA 分级法，分为 I-IV 级。【诊断要点】1慢性收缩性心衰 左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状和体征；呼吸困难；全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。2慢性舒张性

6、心衰 有典型心衰的症状和体征；LVEF 正常(45%)，左心腔大小正常；有左心室舒 张 功能异常的证据； 无心 脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面 3 项须应 用超声心动图作出评估。第一章 心力衰竭 13慢性心衰的阶段划分 根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进 展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成 为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D 四个阶段。阶段 A （前心衰阶段）高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征阶段 B （前临床心衰阶段）有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于 NYHA I 级阶段 C （临床心衰

7、阶段）有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于 NYHAII、和部分级 阶段 D （难治性终末期心衰阶段）进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分 NYHA级【治疗方案和原则】1.一般治疗 消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；积极治疗和控制基 础心血管病 变；调整生活方式，如限制钠盐摄入在 23g/d(轻度)或100mmHg，有肺淤血：可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)；收缩压 85100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁4 心血管内科分册胺、磷酸二酯酶抑制

8、剂) ；收缩压85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；收缩压85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应18mmHg)，应 用多巴胺或去甲 肾上腺素等。第二章心律失常第一节 窦性心律失常一、窦性心动过速【概述】正常窦性心律成人 60100 次/分，6 岁以下的小孩可大于 100 次/ 分，初生婴儿则可达 100150 次/分。窦性心律 频率超过正常的上限，即称为窦性心动过速。正常人在情绪激动、焦 虑、 饮 酒、体力活 动、运 动、吸烟、喝茶或咖啡 时可发生，病理状态如发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血和休克以及应用肾上腺素、异丙肾上腺素和阿托品等药物也可引起

9、窦性心动过速。【临床表现】1.临床特点 患者常主诉心悸，心率在 100180 次/分，有时也可达到 200 次/ 分。2.心电图特点 频率在 100180 次/分，P 波形态、激动顺序与窦性 P 波相同或相似。【诊断要点】1.具有上述临床表现及心电图特点。2. 诊断不适当窦性心动过速需确定症状与静息状态下或极易诱发的窦性心动过速有关，排除房性心动过速以及其他自律性增高的窦性心动过速。Holter 监测白天心率在100 次/分以上，夜间心率可正常。 【治疗方案及原则】 1.窦性心动过速一般不必进行抗心律失常治疗。治疗应针对原发病本身，同时去除诱因。2.症状明显者可选用腺苷、维拉帕米或地尔硫卓，持续心动过速可选用 受体阻滞剂。3.对症状较重的窦房结折返性心动过速和不适当窦性心动过速可选择射频消融治疗。