2015慢病培训终稿.ppt

1、基层医疗机构在慢病控制规范与适宜技术,潍坊医学院2015.08.28,2,培训 说明,培训主要目的：了解慢性非传染性疾病的基本知识了解当前我国慢性非传染性疾病面临的主要形势及当前慢性非传染性疾病防控的主要工作任务掌握慢性病的一般管理规范与适宜技术掌握社区康复适宜技术与规范建设培训对象： 基层医疗机构专业人员；培训 时间： 300分钟,3,培训主要内容,1、慢性非传染性疾病的概念、流行现状2、我国慢性非传染性疾病主要防控策略3、当前慢性非传染性疾病的主要工作任务4、基层医疗机构在慢性非传染性疾病防控和公共卫生服务项目工作中的主要职责与任务,4,第一部分,慢性非传染性疾病的概念影响因素流行现状,5

2、,1.1慢性非传染性疾病定义,WHO确定的慢病名称为：以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来认识。 全国慢性病预防控制工作规范定义是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。本定义中的慢性病主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾

3、病及糖尿病。,6,1.2 慢病的特点,发病隐匿，潜伏期长慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，“骨牌效应”一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生病程长，健康损害和社会负担严重患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势,7,1.3 慢性病的社会决定因素,社会环境决定生活方式,生活方式决定基因表达,“基因给枪上膛， 是生活方式扣动了扳机”,8,1.4慢性非传染性疾病共同危险因素,1.包括心脏病，中风和高血压 2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘,9,1.5主要

4、慢病的危险因素 慢病危险因素水平持续上升,10,1.6全国高血压患病率（%）的变化,19501970年代我国高血压患者每年增加100万19801990年代每年增加300多万1991-2002年每年增加约700万 估计我国目前有超过2亿高血压患者,11,1.6中国糖尿病患病率的变化,中国18岁以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60%估计我国现有2000万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受损患者（糖尿病后备人群）。,12,1.7慢性病在死因构成中所占比例越来越大,13,1.8全国死因回顾性调查结果 2004-2005年,14,1.9山东省不同年代主要死因死亡构成及

5、位次,15,1.10山东省及全国慢病流行状况,* Li liming etc. Chin J Epidemiol, July 2005,vol 26,No.7,16,第二部分,我 国慢性非传染性疾病主要防控策略,17,17,2.1 慢性病的防制策略,2008年，WHO通过议题文件预防和控制非传染病行动计划。综合实践经验，WHO认为：全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤！,18,2.2 中国慢性病预防控制策略,政策

6、、环境支持;一般人群的健康教育和健康传播: 改变社会风气基于高危人群的健康管理基于病人的疾病管理基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性病管理监测评估,19,2018/7/19,19,2.3 慢性病的防制原则和措施,三级预防原则慢性病防制必须以公共卫生系统为主导, 坚持一级预防为主, 一、二、三级预防相结合的指导原则, 进行社区慢病综合干预。,20,2018/7/19,20,2.4 措施,21,2.5慢病防控重点,四种主要慢性病 心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病四种主要生物危险因素 血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/肥胖四种主要行为危险因素 烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量

7、饮酒,22,第三部分,当 前基层疾控及医疗机构慢性疾病主要工作任务,23,3.1当前基层疾控及医疗机构慢性病防治的主要任务,1.医改重点任务国家基本公共卫生服务项目（11项内容中与慢病有关的内容）健康教育工作居民健康档案建立与管理高血压和糖尿病患者管理老年人健康管理。以上均有基层医疗机构实施重大公共卫生服务项目农村适龄妇女“两癌”检查项目（县级医疗保健机构）脑卒中高危人群筛查和干预项目（市人民医院）,24,3.1当前基层疾控及医疗机构慢性病防治的主要任务,2.常规工作任务制订辖区内慢性病防控工作规划、年度工作计划和实施方案组织并开展慢性病及其危险因素的监测死因监测肿瘤监测（项目县）冠心病和脑卒

8、中监测（待开展项目）开展健康促进与慢性病干预管理。减盐防控高血压项目提供对慢性病患者规范化诊疗服务。各级医疗机构开展对基层医疗机构慢性病防控技术培训和业务指导。县级疾控机构开展慢性病绩效考核与评价。卫生行政部门,25,第四部分,当 前基层慢性病防控机构工作部门职责,26,4.1基层慢病防控机构组成,27,4.2 县级卫生行政部门,主要职责：1.根据国家有关政策制定辖区慢性病防控工作有关的公共政策、规划和工作计划，并组织实施。2.建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关部门间的沟通与协作。3.建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。4.组织、监督、管理慢性病防控的重大专项工作。5.组织推广成熟的慢

9、性病防控措施。6.组织开展辖区慢性病防控督导、绩效考核和评价工作。,28,4.3县级疾控机构,主要职责1.协助卫生行政部门制订慢性病工作计划；2.负责执行辖区慢性病防控规划和方案，制订本单位慢性病防控工作的年度计划和实施方案。3.组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学调查，分析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策。,4.组织开展各类目标人群慢性病防控的健康促进活动。5.负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的技术指导和培训。6.指导基层医疗卫生机构实施慢性病防控工作，并考核评估防控效果。,29,30,4.4基层医疗卫生机构,基层医疗机构城市社区卫生

10、服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室,主要职责1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。,31,32,4.4基层医疗卫生机构,主要职责5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和

11、心肌梗死病例报告等。7. 与上级医院建立双向转诊机制。8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。,33,4.5 医院,医院包括城市二级及以上医院和县级医院 主要职责1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作。2. 对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。3. 开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询教育等。4. 承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。5. 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。,34,第五部分,重

12、点慢性病防控规范管理,35,5.1 死因监测,目的：建立和完善死因监测系统，掌握居民死亡情况，确定主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病防控优先领域，制订政策和评价干预效果提供科学依据。,内容和方法完善死因监测工作规范建立和完善工作网开展死因监测常规工作培训与督导漏报调查资料的管理与利用,36,5.1.1 死因监测各级任务,县级疾控机构负责建立健全死因监测系统，制订、完善、执行死因监测工作规范和技术方案。制订培训计划，分级组织开展死因监测工作的培训和对疾病监测点监测人员的培训。对监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监测现场工作开展情况，及时发现和解决问题。,及时审核网络报

13、告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人口资料进行质量评价，编制质量分析报告，促进提高死因网络报告数据质量。负责疾病监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时逐级反馈数据报告地区。定期对疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对辖区死因监测漏报情况进行评估，调整监测结果。负责死因登记信息系统的维护，数据备份，确保数据安全；编写监测报告，及时发布数据，并为专业机构和相关部门提供技术支持。,37,38,5.1.1 死因监测各级任务,医院依据死因监测规范，建立院内死因登记报告流程和步骤，规范填写死亡医学证明书，定期进行院内考核和评价。指定专门人

14、员定期收集、审核本医院出具的死亡医学证明书，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核辖区疾控机构反馈的信息。,39,5.1.1 死因监测各级任务,社区卫生服务中心和乡镇卫生院指定专门人员负责所辖街道的死因监测管理工作；收集所辖服务站、卫生室的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案进行网络直报；对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直报；及时复核辖区疾控机构反馈的有关死亡原因不明的个案；配合收集所辖街道、乡镇上一年度分年龄和性别的人口等资料，并提供给辖区疾控机构。,40,5.1.1 死因监测各级任务,社区卫生服务站和村卫生室指定专门人员负责出具死亡证明，按照要求定期上报到所属社区卫生服务中

15、心、乡镇卫生院；及时复核上级反馈的信息或死因不明的个案,41,5.1.2 死因监测 信息收集,报告对象发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。报告单位和报告人报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位报告人各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报死亡医学证明书。,42,43,44,5.1.3死亡医学证明书各联流向,45,5.1.4 网络报告,死因信息报告方式死亡医学证明书及副卡通过中国疾病预防控制信息系统平台上的全国死因登记报告信息系统进行网络直报。,46,

16、5.1.5 工作流程图,村医（社区）,乡镇（街道）防保,家庭或其他场所死亡个案,收集、填写死亡医学证明书,网络报告（查重、补报）,死因信息的审核、订正,各级各类医疗机构诊治医生,医疗卫生机构死亡个案,县及县以上医疗机构,7天内完成报告（根本死因确定及编码）,30天内完成报告（原始信息如实录入）,县以下医疗机构,县（区）CDC,县（区）妇幼,5个工作日内完成代报,7天内通过网络审核确认,47,5.1.6 信息的分析与利用,县及县以上医疗机构死因登记报告信息对所属县及县以上医疗机构死因登记报告数据进行动态分析。全人群死因登记报告信息对监测点死因登记报告信息和其它全人群死因登记报告信息定期进行汇总、

17、分析，并编写年度死因分析报告。,48,5.2 减盐防控高血压项目工作职责,工作职责疾控机构联合基层医疗卫生机构和医院制定减盐防控高血压综合干预项目服务规范；编制高血压等慢病患者减盐干预宣传资料；制订有关工作考核评估标准。对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导。组织实施或参与辖区慢性病患者早期发现、规范化管理和信息管理、慢性病基本公共卫生服务项目考核评估，完成评估报告。,49,5.2 减盐防控高血压项目工作职责,工作职责基层医疗卫生机构1.制订辖区重点人群减盐工作计划，开展食盐摄入量和血压水平调查，记入健康档案；2.按照国家基本公共卫生服务的要求，充分利用门诊、家庭访视等机会对重点人群进行随访

18、时，了解食盐摄入量和血压水平，记录随访表，并给予指导。3.开展辖区健康教育与健康促进活动，提高重点和一般人群减盐知识知晓水平，推广控盐工具。,50,4.定期对一般人群入户指导，帮助家庭主妇合理使用控盐工具，提高减盐技巧。5.促进自我管理活动小组的建立，为重点人群提供减盐技巧交流的平台，并派出专门人员定期进行指导。6.按要求收集、管理和上报重点人群随访管理信息。7.对有关工作进行自我评估。,51,5.2 减盐防控高血压项目工作职责,工作职责医院1.以多种形式开展减盐防控高血压知识宣传，有效传播防治知识。2.对就诊的高血压患者及其高危人群，进行减盐知识宣传。3.指导基层卫生服务机构开展高血压防治服

19、务，提高基层人员技术水平。,52,5.3 减盐防控高血压项目-工作内容,工作对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以已基本公共卫生项目为重点：以06岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等为重点。,53,5.2 减盐防控高血压项目-工作内容,服务内容-1高血压与食盐摄入量相关因素调查结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随访服务，询问了解居民血压和食盐摄入情况，获得血压值和居民食盐摄入量等信息，并记入健康档案。在疾控机构指导下，对辖区居民食盐摄入量及高血压危险因素水平做出评价，确定低盐膳食干预的重点人群和干预措施,54,5.2 减盐防控高血压项目-工作内容,服务内容-2

20、高血压患者低盐膳食干预结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表，对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况。,55,5.2 减盐防控高血压项目-工作内容,服务内容-3 高血压高危人群干预在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确定高血压高危人群。对筛查确定的高危人群每半年测量1次血压，询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划

21、，并在下一次随访时评估变化及进展情况。,56,高血压高危人群的界定标准,具有以下1项危险因素：收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；血脂异常。具有以下2项危险因素（1）男性45岁，女性55岁；（2）肥胖（BMI28kg/m2）；早发心血管病家族史（一级亲属，男性55岁，女性65岁）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；吸烟（每日吸烟15支，且连续吸烟在10年以上）。,57,5.2 减盐防控高血压项目-工作内容,服务内容-4其他重点人群低盐膳食指导结合0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务项目。在服务时询问了解膳食及食盐摄入量情况，记入随访

22、记录表；进行合理膳食、低盐膳食指导。结合老年人健康管理服务，在服务时询问了解血压、膳食、食盐摄入量情况，记入随访记录表，并进行评估；指导制定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。,58,5.2 减盐防控高血压项目-工作内容,服务内容-5一般人群低盐膳食干预设立低盐膳食宣传专栏、定期张贴和更换宣传标语。每年举办2次以低盐膳食与高血压防治专题健康教育讲座。结合全国高血压日、全民健康生活方式日，每年至少开展1次以上低盐膳食社区宣传与公众健康咨询活动。每年为辖区居民家庭发放1种低盐膳食宣传材料。按要求为辖区居民家庭发放控盐工具，定期入户指导家庭主妇合理使用控盐工具，

23、帮助其掌握减盐技巧。,59,5.2 减盐防控高血压项目-工作内容,服务内容-6小型餐饮单位减盐指导协助疾控中心每年对辖区食堂、小型餐饮单位进行1次减盐指导，培训餐饮从业人员减盐技巧，了解食盐使用量，对餐饮服务人员低盐膳食知识和食盐使用情况做出评估，提出合理控制食盐使用量的可行性建议。,60,5.2 减盐防控高血压项目-服务要求,将减盐防控高血压综合干预与健康档案、健康教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理等工作内容有机结合，在随访时增加减盐的内容，记录在随访登记表。高血压筛查与食盐摄入量相关因素调查及各项干预工作由辖区县级卫生行政部门组织，乡镇卫生院、村

24、卫生室、社区卫生服务中心（站）具体实施，疾控机构负责提供技术支持。重点人群随访包括预约到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,61,5.2 减盐防控高血压项目-考核指标,高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率=调查人数/辖区内常住居民数100。高血压高危人群干预率=进行干预的高血压高危人数/发现的高血压高危人数100。低盐膳食健康指导家庭覆盖率=知晓低盐膳食健康知识家庭户/辖区常住居民总户数100控盐工具家庭覆盖率=拥有控盐工具的家庭户/辖区常住居民总户数100餐饮单位减盐技术指导率=进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐饮场所数100,62,5.3 基本公共卫生服务项目概述,

25、新医改主要内容 2009年国家开始推行新医改政策，4月6日，国务院正式公布中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。主要框架是： 加强体系建设：提出建立“四梁八柱”医疗卫生服务框架。 “四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。,63,5.3 基本公共卫生服务项目概述,五项改革一 是，加快推进基本医疗保障制度建设 。职工医保、居民医保、新农合参保率90%以上。补助标准提高到每人每年120元以上。二是，初步建立国家基本药物制度 。三是，健全基层医疗卫生服务体系

26、 ，重点加强县级以下医疗卫生机构建设。四是，促进基本公共卫生服务逐步均等化 制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。 五是，推进公立医院改革。,64,5.3 基本公共卫生服务项目概述,下一步规划：2012年3月14日国务院印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案明确提出：基本公共卫生服务：“十二五”期间，提高基本公共卫生服务均等化，逐步提高人均基本卫生服务经费，2015年达到40元以上，免费为城乡居民提供11类国家基本公共卫生服务项目。到2015年，城乡居民健康档案规范化电子建档

27、率达到75%以上；到2015年，高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上。加强健康促进与教育，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入国民教育体系。主要媒体要加强健康知识宣传。倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。,65,5.3.1重大公共卫生服务项目概述,重大公共卫生服务逐步增加国家重大公共卫生项目，继续开展国家免疫规划，艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治，农村孕产妇住院分娩补助、适龄妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）检查等重大公共卫生服务专项，农村孕产妇住院分娩率稳定在96%以上。重点做好食品安全（包括餐饮、饮用水卫生）、职业卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫生应急

28、等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。,66,5.3.2基本公共卫生服务项目简介,国家基本公共卫生服务内容 （2011版） 城乡居民健康档案健康教育预防接种服务06岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管,67,山东省在国家基础上增加,减盐防控高血压辖区常住1550岁妇女系统管理率冠心病患者系统管理率脑卒中患者系统管理残疾人康复指导率,68,5.4 居民健康档案建立,服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病

29、患者等人群为重点人群。,69,5.4 居民健康档案建立,服务内容居民健康档案的内容：包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。,3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,70,71,5.4 居民健康档案建立,居民健康档案的建立方法1.辖区居民到乡镇卫

30、生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。

31、农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,72,5.4 居民健康档案建立,居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及

32、时归档。,73,5.4 居民健康档案建立,服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保

33、持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。,74,5.4 居民健康档案建立,（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全

34、。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,75,5.4 居民健康档案建立,考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住

35、居民数100。健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。考核方法（山东）：现场查看健康档案记录抽查10份健康档案，检查档案的完整性和动态使用情况，电话回访档案真实性。,76,5.5 老年人健康管理服务,服务对象：辖区内65岁及以上常住居民服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格

36、检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,77,5.5 老年人健康管理服务,服务内容辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管

37、理服务的时间。,78,5.5 老年人健康管理服务,服务要求开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,79,5.5 老年人健康管理服务,考核指标抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100 老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上

38、常住居民数100。健康体检表完整率 。山东省考核指标与国家相同现场查看老年人健康管理相关记录抽查10份访视记录，检查档案的完整性和动态使用情况，电话回访档案真实性。,80,5.6 高血压患者健康管理服务,服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容筛查随访评估分类干预健康体检,81,5.6 高血压患者健康管理服务,高血压筛查机会性筛查医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者。重点人群筛查建立首诊测血压制度。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若

39、再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。,人群健康档案的建立通过建立人群健康档案时的检查和询问,发现高血压患者。健康体检定期或不定期的对辖区居民进行健康体检,或由工作单位等集体组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。收集辖区内已确诊患者信息收集辖区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在辖区确诊的高血压患者信息。,82,83,5.6 高血压患者健康管理服务,高血压随访评估对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。随访工作主要内容包括以下几点。测量血压并

40、评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。,84,5.6 高血压患者健康管理服务,高血压随访评估了解患者服药情况根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满

41、意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周时随访。,对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,85,86,5.6 高血压患者健康管理服务,高血压分类干预 对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反

42、应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,87,88,5.6 高血压患者健康管理服务,高血压健康检查高血压患者每年应至少

43、进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、身高、体重、随机血糖（指血）、体格检查以及视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、B超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。,89,5.6 高血压患者健康管理服务,服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和

44、门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,90,91,5.6 高血压患者健康管理服务,考核指标患者管理高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省

45、（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,92,93,5.6 高血压患者健康管理服务,考核指标人群高血压防治1.高血压知晓率=知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数100%2.高血压服药率= 已服降压药的高血压人数/辖区高血压人数100%3.血压控制率血压达标患者数辖区高血压患者总数100%4.高血压知识知晓率=知晓高血压防治知识的调查人数/调查总人数100%,94,5.7 型糖尿病患者健康管理,服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿

46、病患者。服务内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,95,5.7 型糖尿病患者健康管理,（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发

47、异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。,96,97,5.7 型糖尿病患者健康管理,分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随

48、访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,98,5.7 型糖尿病患者健康管理,健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,