呼吸机相关肺炎的护理.ppt

1、HAP/VAP防治问题,山东大学齐鲁医院ICU 吴大玮,HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率发病机理目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该何时输血？诊断抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 、 HAP抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、,HAP流行病学,患病率,患病率510例100O住院患者， 接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的 6-20倍 。平均每个患者增加住院时间7 to 9 days ，增加费用$40,000 占ICU感

2、染的25%，导致的抗菌素应用占ICU的50%927% 插管病人发生VAP。 ICU 病人的HAP 近 90% 发生于机械通气过程中.由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的 确切患病率不易确定。,AJRCCM,2005，171.388-416,机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前 5d内，VAP的发生率每天增加3，510 d 每天2，10 d后每天 1 %。半数VAP发生在机械通气4天内，插管本身是VAP重要因素， 无创通气可降低VAP.,病原学,早发与晚发HAP,肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素人院 4 d内

3、发 生的 HAP和 VAP，即早发 HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。入院 5 d后发生的 HAP和 VAP，即晚发 HAP和 VAP，多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。早 发 HAP患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。,AJRCCM,2005，171.388-416,HAP病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,老年人，HCAP病原学特点,老年性病人代表

4、了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎 104例年龄75以上严重HCAP，29金葡菌，15肠道G-，9肺炎链球菌,4假单胞菌52 例70岁以上HCAP, 对72h抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，33MRSA，24 肠杆菌，14假单胞菌属 。,El Solh , AJRCCM 2001;163:645 El Solh , AJRCCM 2002;166:10381043,Activity of Daily Living (ADL) 评分与老年HAP病原,El Solh AA, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645651.,死亡率,

5、HAP 可能高达 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身. 死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌； 内科病人；无效抗菌素治疗。,Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862,Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VAP,不同类型肺炎发生率,Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 38543862,发病机理,发病机理 （ATS)2005,HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务

6、人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。,AJRCCM,2005，171.388-416,对某些可修正的危险因素的处理和认识,1 . 一般预防,合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达1010CFU/cm，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030，是控

7、制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法护士-床位现对固定每日更换工作服,AJRCCM,2005，171.388-416,2.降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险 。选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管,AJRCCM,2005，171.388-416,VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔11（17/149）,

8、经口腔与经鼻腔插管？,3.防止口咽部分泌物吸入,导管气囊压力不低于20cmH2O(2030cmH2O),AJRCCM,2005，171.388-416,半卧位病人应该保持半卧位（3040）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施：体位,Lancet 1999; 354:1851-58,临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23和5。可以认为，

9、对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法,导管气囊压力,导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是VAP发生的独立危险因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92),Rello J, Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111115.,声门下吸引气管导管（ETT with CASS）,普通气管导管,声门下吸引气管导管,CASS in the Prevention of VAP,MV 时间 48 h 患者的临床结果,Emilio Bouza,CHEST 2008; 134:938946,4. 保护胃

10、粘膜策略比较,尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升高的药物,5。危重病人血糖的控制,维持正常？维持高于正常？,重症患者强化胰岛素治疗 结果,Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367,Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367,Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortality,intensive insulin

11、 therapy (维持血糖 80-110 mg /dl,conventional treatment ( 血糖 215 mg 时用胰岛素维持在 180-200 mg/dl).,P=0.005,P0.04,6。危重病人贫血应该何时输血？,Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417,838 重症病人，随机分组 418 例限制性输血组Hb7g/dl 时输RBC保持至7-9g/dl ,420例充分输血组，Hb 10g/dl即输血，保持在 10.0 to 12.0 g /. dl,总体Survival in the 30 Days,较轻症患者生存率,He

12、bert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417,限制输血 组,充分输血组,55岁以下生存率,Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417,7.每日间断停用麻醉镇静剂:,可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是7.3 天和 4.9 天(p=0.004).。,8.呼吸机管道的更换：,经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以27天更换言之次为宜。注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器 。常规检查所有呼吸机管

13、路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播, 造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。,科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案,该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方案(ventilator bundle)，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况。美国的一项ventilator bundle包括4项措施：床头抬高3045度,每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。,抗菌药物治疗,AJRCCM,2005，171.388-416,M

14、ajor points and recommendations for initial antibiotic therapy,根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗 ，危险因素包括5天以上的住院时间， 从护理院入院, 近期的长程抗生素治疗。 药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。 healthcare-related pneumonia应按耐药菌治疗，无论入院时间 不恰当治疗 (不敏感)死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。初始治疗应尽快，延迟给药增加VAP死亡率,AJRCCM,2005，171.388-416,无MDR危险因素早发HAP,AJRCCM,2005，171.388-41

15、6,晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗,AJRCCM,2005，171.388-416,晚发或有MDR危险因素成年患者经验性初始抗菌治疗剂量,AJRCCM,2005，171.388-416,HAP初始抗生素治疗的建议,对多重耐药病原体危险因素包括入院时间5天，入住护理院，近期使用抗生素 根据当地微生物学，成本，药源等用药 初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗不当的主要原因应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率 重视当地细菌耐药的流行病学资料,AJRCCM,2005，171.388-416,治疗的重要原则：合适

16、的药物，足够的剂量,合适(药物敏感 )足够 正确的用药途径 PK/PD,AJRCCM,2005，171.388-416,对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价,Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis：Conclusions: The limited available evidence seems not to preclude a benefit from the admini

17、stration of antimicrobial agents via the respiratory tract for treating nosocomial pneumonia .,E. Ioannidou, J. Antimicrob. Chemother.,19,2007,小结,HAP死亡率高，医疗费用和资源占用量大。早发和晚发HAP危险因素、病原学、预后显著不同。治疗策略不同。HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。正确的洗手可减少医院感染2030，是控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法半坐位有益于预防VAP严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。,小结,根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗 ，危险因素包括5天以上的住院时间， 从护理院入院, 近期的长程抗生素治疗。 科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案 ,最为重要。,谢谢,