2017护理质量管理与持续改进计划.doc

1、 2017 年护理质量管理持续改进计划护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。护理质量管理的原则：“患者第一” “预防为主” “事实和数据化” “以人为本，全员参与” “质量持续改进” 。护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优

2、质服务的目的。护理质量管理目标依法执业率 100%（100 分）护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位 100%临床教学管理合格率 100%（90 分合格）护理核心制度知晓率 100%（90 分合格）护理核心制度执行率 100%（100 分合格）患者身份识别正确率 100%（100 分合格）常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率 100%（90 分合格）重点环节应急预案知晓率 100%（90 分合格）围手术期措施落实执行率 100%（100 分合格）正确执行医嘱核对程序合格率 100%（100 分合格）用药正确率 100%（100 分合格）输血操作合格率 100%（100 分合格）护理人

3、员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率 100%（90 分合格）护理安全（不良）事件报告率 100%（100 分合格）护理安全（不良）事件分析率 100%（100 分合格）急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率 100%（100 分合格）治疗室药品管理合格率 100%（95 分合格）高危药品、毒麻药品管理合格率 100%（100 分合格）管道护理执行合格率 100%（95 分合格）高危患者入院时压疮风险评估表 100%（100 分合格）预防压疮措施执行措施执行有效率 100%，无非预期压疮发生高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率 100%（100 分合格）患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程

4、知晓率 100%（100 分合格）医疗器械消毒灭菌合格率 100%（100 分合格）基础护理合格率 100%（90 分合格）分级护理合格率 100%（90 分合格）危重患者风险与安全评估率 100%（95 分合格）危重患者护理合格率 100%（90 分合格）各种记录本记录合格率 100%（95 分合格）优质护理病人满意率 90%（95 分合格）优质护理服务合格率 100%（95 分合格）责任制整体护理合格率 100%（95 分合格）正确洗手合格率 100%（95 分合格）病区管理及消毒隔离达标率 95%（95 分合格）术前术后访视率 100%（95 分合格）中医健康教育落实率 100%（90

5、分合格）中医优势病种护理方案落实率 100%（90 分合格）中医知识与技能培训率 100%（90 分合格）开展中医操作率 100%（90 分合格）中医护理文书书写合格率 100%（95 分合格）护理质量管理的组织结构：护理部质控组大科质控组病房质控组组成的三级质量控制体系。临床科室护理工作质量检查:护理部、护士长、质控护士共同完成护理质量持续改进方案一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。1、将护士长目标管理的各

6、项指标进行量化。2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。3、落实 ICU 患者的安全目标管理。4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对

7、问题突出的科室下发整改通知，限期整改。1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA 等管理工具进行专项改进。2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。十、鼓励不良事件的主动上报。1、开启医院内网不良事件上报系统，为护理人员上报不良事件开通渠道。2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件进行适当激励。3、每月汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。十一、加强护理人员规范服务的督查力度。1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、

8、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。一 护理部质控组【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜

9、班检查和出院病历检查。综合检查、考核内容：安全管理、财产管理、物品管理、各种药品管理、基础护理、分级护理、危重患者护理、护士长管理、环境管理、消毒隔离、优质护理服务、患者满意度调查、中医健康教育、中医护理文书检查；急诊室、血液透析室、消毒供应中心、手术室、产房、ICU。重点检查内容：安全管理、基础护理、分级护理、危重患者护理、护士长管理、优质护理服务、上月检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室急诊室、血液透析室、消毒供应中心、手术室、产房、ICU 等重点部门重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意度调查。夜间护理质量：每周安

10、排两名护士长值班，检查夜间护理质量。中医护理文书检查：科室现场抽查、病案室出院病历抽查相结合的方式。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，落实改进情况并检查改进效果。4、每月对护士长的工作质量全面检查一次。5、每月在护士长例会上进行护理不良事件分析，每季度全院护士讲评。6、年终汇总 1 年检查结果。二 大科质控组【工作职责】1、负责所分管病区的护理质量控制。2、完成年、季、月、周质控计划。3、定期检查、考核。4、汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室。5、与科室共同提出改进措施。【工作安排】1、每月有计划地重点检查 23 项内容，每季度至少全面检查一次（检

11、查内容同护理部质控组综合检查内容） 。2、每月对所分管病区护士长工作全面检查一次。3、每季度通过走访病人了解患者对科室护理工作的满意度。4、汇总每月检查结果，及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况。三 病区质控组【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。【工作安排】1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、

12、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。四、质量管理活动小组【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。5、确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；秘书职责：在组长的领导下完成各项工作，协调关系，资料整理，并为组长出谋划策；组员职责：小组成员都以自愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。