1、纤维肌痛综合症（FMS),枣庄市立医院风湿免疫科 王倩倩,流行病学,3%-7% 人群患有FMS80%-90% 为女性任何年龄，高峰年龄 40-60岁可与多种疾病共存(RA, OA, 甲状腺功能低下),FMS病因学,多因素致病感染：细小病毒，肝炎病毒感染，SARS病毒手术、创伤遗传：家族聚集,汇报病例,患者杨振美 ，女，47岁。10年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴髋部疼痛，劳累后加重，休息可缓解，无发热，无反复口腔溃疡，无双手关节疼痛，无结膜充血，无腹痛腹泻，患者曾经在当地诊断“腰椎间盘突出症”，给予止痛及偏方治疗，间断服用约2年时间，效果欠佳。近4年出现双膝关节疼痛，劳累后加重，下蹲起身时疼痛明
2、显，并有颈部疼痛，无明显活动受限，患者未系统治疗。近2年患者出现胸部疼痛，左右胸部对称性疼痛，伴口干症状，易激怒，心前区无明显疼痛，无肩胛部放射性疼痛，无吞咽困难，无胸骨后灼烧感，无发热，无咳嗽咳痰，无皮疹，无肢体活动障碍。患者先后在多家医院行乳腺检查及上消化道钡餐透视，考虑“乳腺增生、慢性胃炎”，给予“消结散”等治疗，可临时缓解，近10天患者出现咽部疼痛伴流涕，无明显咳嗽咳痰，胸部疼痛加重，在外应用“青霉素”等治疗，效果欠佳，患者1年前曾经测量血压最高，具体不详，服用约1月降压药物后自行停用，后未规律监测血压。,入院前辅助检查,2012-11-5尿常规 隐血+ （枣庄市立医院，检查号83）；
3、2012-11-5血常规 白细胞7.1109/L，红细胞4.311012/L，血红蛋白137g/L，血小板199109/L（枣庄市立医院，检查号277）；2012-09-27B超示双侧乳腺增生（轻度），双侧腋窝副乳，双侧腋窝多发淋巴结肿大（山东医专附属医院，检查号00062848）。,入院后检查,入院后完善相关检查，血沉 9mm/h ；血常规：白细胞 5.0109/L， 红细胞 3.931012/L ，血红蛋白 125g/L ，血小板 201109/L ；甲功正常；肝功、肾功、血糖、血脂、离子及肌酶谱均正常， 甘油三酯 5.40mmol/L，血清总胆固醇 4.70mmol/L ；尿常规：尿胆原
4、（+），维生素C（+）。心电图示窦性心律、T波改变；胸部CT未见明显异常。,目前诊断,中年女性，病史10年，病程中有腰痛、双髋痛、膝关节痛、颈痛及胸痛等全身疼痛表现，伴僵硬感、疲劳、时有右下肢麻木感，且有焦虑情绪，炎症指标正常，目前诊断考虑纤维肌痛综合征、植物神经功能紊乱。,纤维肌痛综合征的发病机制,中枢敏感化中枢神经系统内神经可塑性改变，造成感觉冲动的放大后角是神经元在不同的状态下发生可塑性和结构调节变化的部位神经内分泌异常和自主神经系统异常睡眠结构改变：50%：相异常 躯体症状，睡眠时间缩短生长激素降低体位性低血压免疫异常T 细胞功能低下IL-1，IL-6,TNF,FMS的疼痛主要是CNS
5、异常引起的,肌肉结构无异常痛阈降低与其他CNS疾病伴发 偏头痛, 睡眠障碍,情绪异常症状与糖皮质激素撤退相似,痛觉过敏 / 痛阈减低躯体感觉电位增加CSF神经递质水平升高P物质 (SP)神经生长因子 (NGF)功能MRI 显示中枢神经系统活动增加第二次疼痛的时间叠加现象神经源性炎症对NMDA 受体拮抗剂的反应,FM患者的中枢敏感化,中枢敏感化的临床表现,痛觉过敏将非疼痛刺激转化成疼痛觉触觉内脏觉边缘系统被激活心理压力逃避行为/恐惧认知障碍,FMS的临床症状,偏头痛,肠激惹和膀胱激惹,心理异常：60%,认知障碍,乏力：95%,慢性弥漫性疼痛:100%,睡眠障碍：70%,头痛,体位性低血压,FMS
6、相关综合症,情绪障碍眩晕认知障碍寒冷不耐受多发过敏,慢性疲劳综合征不安腿肠激惹膀胱激惹家族性自主神经机能异常,常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病,风湿病 狼疮 (SLE)：30% 类风湿关节炎：25% 干燥综合症 骨关节炎,感染和炎症 丙型肝炎 细小病毒感染,ACR1990年 纤维肌痛综合症分类标准,标准包括二部分:1. 广泛疼痛的病史2. 18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛敏感性 88.4%, 特异性 81.1%其他症状不能提高诊断的正确性不需除外其他疾病或实验室/放射线检查异常,治疗,教育 疼痛(外周，中枢) 有氧锻炼 心理问题改善睡眠 治疗相关综合症,护理教育,纤维肌痛综合征不是
7、心理疾病 非破坏性疾病可以治疗但不能治愈患者的配合很重要,止痛,去除疼痛发生器药物治疗NSAIDS曲马多阿片类中枢镇痛药,有氧运动,通常是有帮助的 但不能治愈FM 最大的问题是耐受性和长期依从性 总原则:a.在药物治疗后 2-3个月开始b. 从小运动量开始 避免肌肉的偏心收缩c. 医师和患者都应当把运动当作“药物”来 看待,心理问题,对每一位患者都常规进行心理评估树立向上、乐观的态度试用一些改变情绪的药物对一些患者可以进行心理治疗,抗抑郁药物,三环类抗抑郁药物阿米替林（amitriptyline）：20-25mg,qn选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）百忧解：20mg,qd赛乐特：20mg,qd四环类抗抑郁药物：增加5-羟色胺和去甲肾上腺素释放米氮平：15-30mg,qn5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂（SNRIs）文拉法辛（venlafaxine）：25mg,tid,行为治疗,以心理治疗为基础的行为治疗:a. 教患者如何减少症状b. 教患者应付心理压力的对策c. 发现和去除不良的行为已证实对许多慢性疾病有一定的疗效,改善睡眠,患者是否有原发睡眠障碍？教患者基本的睡眠卫生知识减少夜间疼痛 减少心理压力运动建议药物:积极控制焦虑和抑郁,三环类抗抑郁药物安眠药物：苯二氮卓类药物肌松剂,结论,纤维肌痛综合征是临床常见病非心理疾病或神经官能症或生物反应综合治疗,谢谢！,
