1、上消化道出血的护理查房,1,时间：2017-02-20 地点：消化肾内科示教室主讲人：刘仪 参加人员：科内全体护理人员,护理查房的目的：,1、检查责任护士护理措施和健康教育落实情况；2、复习上消化道出血相关护理知识。,2,请责任护士刘仪介绍病情：,T：36.5，P：120次/分，R：20次/分，BP：132/74mmHg，SPO2：98%。神志清楚，急性病容，结膜稍苍白，口唇无发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率：120次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾
2、肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。随机血糖11.4mmol/l。,请责任护士刘仪介绍病情：,化验回报：2017-02-12血常规检验报告：白细胞数目8.49*109/L ，红细胞数目 2.7 *1012/L ，血红蛋白 85 g/l ，红细胞压积 25.40 % ，血小板数目 133 *109/L ，中性粒细胞百分比 70.9 % ，平均红细胞体积 95.80 fL ，红细胞平均血红蛋白含量 32.1 pg ，提示中度贫血。血液检验报告：ABO血型A型，Rh(D)血型 阳性 P。生化检验报告：尿素氮10.67mmol/l ，考虑肠源性氮质血症可能性大，抗链
3、球菌O 27.0 IU/ml，类风湿因子92.0IU/ml，C反应蛋白5.5mg/l，不排除类风湿感染可能。临检检验报告：血沉91mm/h，提示感染可能，不排除与贫血有关。,入院诊断,入院诊断:1.上消化道出血查因： 1）消化性溃疡并出血？ 2）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？ 3）消化道肿瘤并出血？ 2.失血性贫血？ 3.高血压病（2级，很高危组) 4.冠心病 5.糖尿病？,现在到病房查看一下病人,6,住院期间存在的护理问题和护理措施,住院期间存在的护理问题和护理措施,住院期间存在的护理问题和护理措施,三、营养失调与食欲减退有关1、饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治
4、疗的意义，与病人及家属共同制定饮食计划。饮食的原则是低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。2、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、高渗葡萄糖。3、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，如：进食量、食物品种、体重、化验室指标。,住院期间存在的护理问题和护理措施,四、生活自理能力下降与糖尿病足限制活动有关1、协助洗漱、进餐、床上大小便，将其常用物品放在伸手可及处，满足日常生活需求。2、了解其生活习惯给予适当的帮助，鼓励患者克服并适应由于疾病带来的生活方式的改变。3、做好病人皮肤、口腔等生活护理，及时帮助解决病人的需求。4、按摩和被动运动病人的肢体，鼓励其完成病情允许的部分活动。,住院期间
5、存在的护理问题和护理措施,五、排痰困难与咳嗽乏力、气促有关1、指导有效咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。取舒适体位，先行56次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。2、拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床，排痰无力者。病人取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。 3、湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸气吸入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化气道
6、、稀释痰液的目的,住院期间存在的护理问题和护理措施,六、肺部感染与咳嗽咳痰有关1、保持呼吸道通畅，由于通气换气功能障碍，减轻低氧血症，维持呼吸道通畅。采取有利于呼吸通畅的体位，多鼓励患者咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出，给予雾化吸入，重症昏迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注意吸痰，预防窒息。2、密切观察病情变化，观察体温脉搏呼吸血压变化3、痰液的细菌培养，是肺部感染使用抗生素治疗的关键，标本采集在每天早上进行。4、心理护理，让患者获得心理的安慰和满足，配合医生积极的治疗。5、健康教育，保持其良好的稳定情绪，避免太劳累，受凉，加强营养，预防上呼吸道感染。,住院期间存在的护理问题和护理措施,七、有皮肤
7、完整性受损的危险与卧床、消瘦有关1、保持床单位清洁、干燥、平整，予以气垫床，必要时给予减压贴。2、按时翻身，翻身时避免拖拉。3、每次给予便器前检查便器有无破损，防止划伤。4、加强营养，做好宣教。,住院期间存在的护理问题和护理措施,八、潜在的并发症：脑出血1、定期定时测量血压。2、注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。3、采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。4、防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累。5、保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。做到心境平静
8、，减少烦恼，悲喜勿过。,住院期间存在的护理问题和护理措施,九、潜在并发症有发生心衰的可能1、预防感冒，及时增添衣服，少去人群密集之处，警惕发生呼吸道感染的可能。2、适量运动，做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。3、饮食宜清淡少盐，饮食应少油腻，多蔬菜水果。4、保持健康的生活方式 ，要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，保证充足的睡眠。5.积极治疗原发病。,请大家补充护理问题和护理措施,现存的问题,1、病人发病至今消瘦30多斤，现食欲差，病人的营养如何保证？2、糖尿病足怎样护理？,复习相关知识,1、心功能的分级标准？2、硝普钠使用的注意事项？3、如何预防再次出现脑梗塞?4、糖尿病昏迷的急救措施？,
