1、压疮的分期与描述,ICU 程亚丽,2016年5月20日,学习目标,1、掌握压疮的概念。2、熟悉压疮发生的原因。3、熟悉压疮的好发部位。4、熟练掌握压疮的分期及临床表现。5、掌握压疮的上报方法。,压疮的概念 压疮的分期及临床表现压疮发生的原因压疮的好发部位压疮的上报方法,课程内容,压疮的定义,压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称为压力性溃疡。(基础护理学）压疮是皮肤或皮下组织由于有压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处（美国压疮指导委员会）,压疮的分期及临床表现,局部皮肤受压
2、或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。,1.淤血红润期（度压疮）,2.炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,3、溃疡期（度压疮）,浅度溃疡期： 表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，溃疡形成,坏死溃疡期： 重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。,压疮的国际分期方法,NUPAP（2007）标准分期： 可疑深部组织损伤
3、其期 I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV压疮 难以分期的压疮,可疑深部组织损伤期,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫红色，或导致血的水疱,可疑深部组织损伤期,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、局部硬结、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,可疑深部组织损伤期,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖下的组织损伤更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖；即使给予积极的处理，病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织,I期压疮,在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、发热或冰凉
4、等表现,II期压疮,表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡也可表皮完整或已破溃的含血清的水疱,III期压疮,全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但组织缺失的深度不明确可有潜行和窦道,IV期压疮,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎可以直接看见或触及骨头或肌腱,IV期压疮,此期压疮的深度因解剖位置不同而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此这些部位的IV期压疮较为表浅压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮
5、高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%,IV期压疮,难以分期的压疮,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期,难以分期的压疮,难以分期的压疮,足跟处稳定的焦痂（干的、粘附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,压疮发生的原因,压疮发生的原因,外源性因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,内源性因素 感觉 营养 组织灌注状态 体重 体温 年龄 吸烟 精神心理因素,外源性因素,目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿,压疮的三力作用,损伤深层的皮肤,损伤表
6、皮,造成皮肤缺血性损害,内源性因素,1.感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，导致血栓形成造成组织坏死2.营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍,内源性因素,3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.吸烟8.精神心理因素 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤,压疮的好发部位,压疮的描述,案例,患者，男，22岁，因车祸致头部 多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发
7、性肋骨骨折，肺部挫伤，全身多处擦伤于7月31日22：10入院，神志呈昏迷状入院诊断：多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤8月7日 20：00发现右足跟外侧有一2*3cm压红，压之不褪色请评分，右足跟外侧属于压疮哪一期？如何描述？,答案揭晓:,1、评分：8分 依据如下： 感觉：1完全受限 潮湿：3潮湿 活动：1卧床不起 活动能力：1完全不能 营养：1极差 摩擦力、剪力：1有2、右足跟外侧属于压疮炎症浸润期3、右足跟外侧有一2*3cm的I期压疮,压疮的上报方法,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减小对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,谢谢！,
