心衰护理查房.ppt

1、心力衰竭护理查房,内二科 周鑫,心力衰竭（heart failure）,心力衰竭，简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,学习提纲,疾病介绍病史汇报护理诊断护理措施健康指导,病因,（1）常见病因冠心病、高血压使老年人心力衰竭最常见的原因。有研究显示，老年人心力衰竭患者中约70%以上为高血压和（或）冠心病引起。我国老年心力衰竭住院患者中40.86%为冠心病所引起，占老年心力衰竭病因的首位。即性心肌梗死并发心力衰竭已成为心肌梗死后的主要死因，（2）其他原因老年患者中非风湿性瓣

2、膜疾病引起的心力衰竭有初年增多趋势。主动脉瓣钙化、狭窄机关闭不全是老年人心力衰竭的常见原因；二尖瓣关闭不全、脱垂引起的返流也占有相当比例。较少见而易被忽视的病因有甲状腺功能低下或亢进，感染性心内膜炎等。诱因：除此以外，劳累、紧张、激动、贫血、过多过快的输液、洋地黄中毒、甲状腺功能亢进等也可成为心力衰竭的诱因。,常见诱因,感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按 性 质 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 较常见,左心衰,右心衰,全心

3、衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,慢性心力衰竭,发生机制,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,临床表现,（一）左心衰症状：一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快

4、消失，故称为劳力性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影响，多积聚在低垂部位如下肢与腹部，回心血量较平卧时减少，肺淤血减轻，同时坐位时横膈下降，肺活量增加，使呼吸困难减轻。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现紫绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺

5、满布湿罗音，血压可下降，甚至休克。（二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。（三）其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。医学.教育网原创严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。（四）体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。,右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的综合征。1.症状（1）胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。（2）肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，

6、白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。（3）肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。（4）呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。2.体征除原有心脏病体征外，可有以下体征：（1）心脏体征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭时明显，呈全心扩大。单纯右心衰竭患者，可有右心室及（或）右心房肥大。当右心室肥厚显著时，可在胸骨下

7、部左缘有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见明显搏动，亦为右室增大的表现。可闻及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大引起相对性三尖瓣关闭不全，在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。若有相对性三尖瓣狭窄时可在三尖瓣听诊区听到舒张早期杂音。（2）肝颈静脉反流征：轻度心衰病人休息时颈静脉压可以正常，但按压右上腹时上升至异常水平，称肝颈静脉反流征。颈外静脉充盈较肝大或皮下水肿出现早，故为右心衰竭的早期征象，有助于与其他原因引起的肝肿大相区别。（3）淤血性肝大和压痛：肝肿大和压痛常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。右心衰竭在短时间迅速加重，肝急剧增大，肝包膜迅速被牵张，疼痛明显，并

8、出现黄疸，转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化，肝质地较硬，压痛不明显。（4）水肿：发生于颈静脉充盈及肝肿大之后，是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前较明显，向上延及全身，发展缓慢。早期白天出现水肿，睡前水肿程度最重，睡后消失。晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。当伴有营养不良或肝功损害，血浆白蛋白过低时，出现颜面水肿，常预示预后不良。（5）胸水和腹水：主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。一般以双侧胸水多见，常以右侧胸水量较多。如为单侧，多见于右侧。腹水多发生在病程晚期，多与心源性肝硬化有关。,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰

9、竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰 。,心脏病分级,心理-社会状况,心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和

10、体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。,患者，黄恩秀，女性，75岁，因“反复心累、心悸、气短半年，复发加重3+天”入院，半年前，患者无明显诱因出现心累、心悸、气短，劳累后明显，有双下肢浮肿史，喜高枕，否认夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，曾多次在当地卫生院口服药物治疗，可缓解，但反复发作，3+天前患者无明显诱因出现上述症状加重，轻体力活动后感气紧明显，感腹胀，乏力，伴双下肢轻度水肿，稍感头昏，无恶心呕吐，无黒曚昏厥，无胸痛，无肢体麻木、口眼歪斜，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求诊治来

11、我院门诊，遂以心功能不全收入我科。患病以来，精神欠佳，食纳欠佳，夜眠欠佳，小便少，大便可。近日体重无改变。 查体 T:36.0，P:115次/分，R:18次/分，BP:101/61mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，缓慢步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅发育正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口唇紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常膨隆，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外2cm上，心浊

12、音界向双侧扩大，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。肢体肌力、肌张力正常。,病例导入,相关检查：心电图：窦性心动过速，左心房负荷过重，心电轴右偏。心脏彩超：左房、左室、右房增大，左心功能减退，二尖瓣、三尖瓣重度返流，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流。随机血糖：10.7mmol/L,血常规白细胞： 5.49109/L,红细胞 4.431012/L，血红蛋白浓度 136g/L，血小板：180109/L，考虑有感染，胸部DR：双肺感染，右上叶占位性病变待排，肺气肿征象，心影增大，主动脉弓钙化，CT:肺气肿伴双肺感染，双上叶占位性病变可能性大，双侧胸腔少量积液，心影增大，主

13、动脉弓钙化,诊疗,患者目前一般情况差，病危通知家属。遵医嘱予以老年病科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，病危通知家属，心电、血压、血氧监测，持续鼻导管氧气吸入，静滴环磷腺苷营养心肌，速尿减轻心脏负担，血栓通活血化瘀改善心功能对症治疗，哌拉西林舒巴坦钠抗感染。留陪伴。,1、活动无耐力 与心排血量下降有关 2、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关 3、体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关 4、潜在并发症：洋地黄中毒 5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位皮肤抵抗力减低有关 6、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。,护理诊断,活动无耐力 与心排血量下降有关,急性期

14、以卧床休息为主。若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕等情况，应停止活动。经休息后仍不能让能缓解应通知医生。,气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关,休息：病人应卧床休息，减少活动量，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。保持周围安静、整洁，利于病人休息。给予鼻导管吸氧，流量24L/min。控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在1500ml以内为宜，滴速控制在2030滴/分。病情监测：密切监测呼吸困难有无改善，监测氧饱和度、气血分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低到94%以下，应报告医生。心理护理：若发生焦躁、痛苦的等情绪，应给予安慰，帮助树立战胜疾病

15、的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。,体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关,应予以低盐易消化饮食，少食多餐，食盐摄入量在5g以下为宜。控制液体摄入，一般每天入水量控制在1500ml以内。遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常和洋地黄中毒。口服补钾宜在饭后或水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期服用可产生高钾血症。螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调等，肾功能不全及高钾血症者禁用。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或者日间为宜,

16、避免夜间排尿过频而影响病人休息。,潜在并发症：洋地黄中毒,预防洋地黄中毒：洋地黄用量个体差异较大，老年人、心肌缺血缺氧、中毒心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。严格按医嘱给药，给药前，当脉搏60次/分或者节律不规则应暂停给药并告知医生。观察洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，以室性期前收缩为最常见，多成二联律和三联律。胃肠道反应如食欲下降、恶心呕吐，神经系统症状如头疼、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。处理：立即停药。低钾血症者口服或

17、静脉补钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常。,健康宣教,1心理指导：患者应保持良好的心理状态，避免情绪激动、精神紧张、焦虑不安等不良的心理状态。2饮食指导：心力衰竭患者饮食宜清淡，易消化，低盐，低胆固醇饮食，控制饮水量，保持液体出入量负平衡，保持大便通畅，食物中应有足够的粗纤维，多食蔬菜，水果，有酗酒的患者应戒酒。严禁吸烟。,3作息指导：急性左心衰应绝对卧床休息，待病情稳定后（休息时无胸闷、气短）可适当活动。,4用药指导：遵医嘱按时服药不可随意增减药物，观察药物的副作用。5行为指导：日常生活中控制体力活动，减少不良刺激，保持心情愉快，合理安排休息与活动。长期卧床患者易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，根据病情轻重，可从床旁小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步。6，每隔一个月复查心电图、心肌酶、肝功能、肾功能、血脂、血糖，三个月查心脏彩超，有情况随时就诊。,