危重症护理文书书写规范.ppt

1、,危重症护理文书书写规范,ICU苏晓萍,ICU护理文书包括： 体温单 医嘱单 特护记录 入院评估表、风险评估表 输血单 出入室登记本 其他:感染监测表，起搏器登记表，血滤登记 表，感染标本培养表,体温单,病情描述 体温-与特护记录一致 特级护理-要求一天四次体温,脉搏-与特护记录一致 房颤患者-脉搏短促：脉率与心率同时记录，脉率小于 心率,体温单,心率,脉率,医嘱单,长期医嘱 临时医嘱,新标准,体温单,呼吸-与特护记录一致 呼吸机试脱机患者-不标记 呼吸机 使用呼吸机患者的 呼吸在呼吸记录区 相应时间栏内以 表示。,R,生命体征记录出入量记录与总结病情描述交接班描述,重症护理记录单,生命体征记

2、录 首接病人，病情不稳定-15分钟记录一次，共6次后，改半小时 一次，共四次后，改为一小时一次 病情发生变化者-15分钟记录一次至病情稳定 抢救者-酌情5-15分钟记录一次 使用心血管药物-相应记录血压，心率（多巴胺，去甲肾，西地兰） 调节氧浓度者-相应记录血氧饱和度（呼吸机患者调节氧浓度） 体温变化者-相应记录体温（降温患者） 神外患者按医嘱要求每半小时记录一次 瞳孔意识-神外病人，意识障碍病人，抢救病人，随生命体征记录，并标记神外病人，改为存在意识瞳孔的特护单,重症护理记录单,出入量记录液体标注浓度，且提前 -5%碳酸氢钠，25%硫酸镁，10%葡萄糖酸钙液体标注输注位置，速度，是否顺利 -

3、咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以3ml/h泵入顺利液体速度应与医嘱一致营养管与胃管-鼻饲前后应冲管，鼻饲营养液者四小时冲管一次，营养管未鼻饲者每班冲管一次,重症护理记录单,出入量总结不足24小时者，应更改小结和总结时间抛量-正在输注液体，肠内营养液，暂停液备量不影响出入量，抛备量影响出入量出量总结包括所有出量，7:00描述清楚，总量一致19:00,7:00液体备量记入实入量，并详细描述冲洗液-记录含冲洗量液，19:00不抛冲洗量，早7:00抛全天冲洗液量,重症护理记录单,病情描述 三段式：病情变化-措施-结果例如：疼痛-肌注吗啡-疼痛缓解心电图变化描述-心电图导示：患者主诉-不适主述患者症

4、状描述,重症护理记录单,交接班描述 皮肤问题重点交接 患者意识描述 管路描述-有刻度者记录内置 无刻度者记录外漏 气管插管记录据门齿深度,重症护理记录单,转科病人特护需双交接（包括东西区倒病人） 跨科室重症 交接每班双交接 需点神外标记，才可出现意识瞳孔特护 首接病人，手术病人，特护应分页 返回ICU患者，他科记录特护者，出入量小结应抛去他科出入量-手术小结标记,重症护理记录单-特别说明,文书书写内容,皮肤GCS、镇静、肌力评分 体液出入量记录约束静脉通路胃管/营养管敷料其他,皮肤,皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺量为准，性状应做描述。 入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定

5、者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保护应有说明。,病情描述 评分：镇静-Ramsay，GLS-每班至少两次 肌力评分-5级 每班至少一次 意识障碍-GLS-每班至少两次 压力监测：气囊压-每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位置 记录晨晚间护理,重症护理记录单,GCS、镇静、肌力评分,1.GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。2.瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。3.镇静评分：适用于所有当

6、日手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。镇静病人连续评估。,格拉斯哥昏迷评分法,昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale）。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年所发表。,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。,疼痛评估,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种

7、评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。,格拉斯哥昏迷评分,昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,疼痛评估,常用评分方法有：1.语言评分法(Verbalratingscale,VRS)： 按从疼痛最轻到

8、最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2.视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0100,疼痛评估,4.面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好

9、的相关性，可重复性也较好,疼痛评估,5.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：,疼痛评估,分值 描述0 咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。,疼痛评估,疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。 当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能

10、主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。,疼痛评估,3.数字评分法(Numericratingscale,NRS)： NRS是一个从010的点状标尺，0代表 不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,镇静评估,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并

11、能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。,镇静评估,1.镇静和躁动的主观评估a)Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,镇静评估,Ramsay 镇静评分标准为分数 表现 1 烦躁不安。 2 清醒，安静合作 3 嗜睡，对指令反应敏捷； 4 浅睡眠状态，可迅速唤醒； 5 入睡，对呼叫反应迟钝 6 深

12、睡，对呼叫无反应,气囊压力,专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响。人工气道气囊压力保持在2530 cmH20。,肌力检查方法,嘱病人两侧上下肢各关节伸曲等运动，观察其运动范围是否正常，能否克服检查者所给予的阻力。肌力的评价采用05级的分级法。,肌力检查方法,肌力分型： 0级：肌肉完全没有收缩 1级：肌肉可收缩，但不能使肢体移动 2级：肌体可在

13、床上作自主运动，但不能作对抗地心引力的抬期动作 3级：肌体可抗地心引力，抬离床面，但不能克服外加阻力 4级：能作抗阻力的运动，但较正常差 5级：正常肌力,体液出入量记录,1.24小时工作制，统计出入量时间为19：00，7：00。3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。4.恶露、渗液等需估算出量。5.痰液需记量，有描述。6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。,约束,1.需要记录约束时间、约束原因、约束部位、约束工具。2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。3.去除约束需要有记录时间。,静脉通路,描述液体通路情况。,胃管/营养管/气管插管,胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。气管插管需要记录距门齿距离。,敷料,所有外科切口敷料每班记录一次。,其他,1.置有三腔二囊管的病人须写食道囊胃囊充气量，放气频率及时间。2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在病情处理栏。,感染监测表-转科24小时后开始记录，有夜班人员记录 感染标本培养单-医嘱有培养项目，应记录 起搏器记录单，血滤记录单,其他文书类,谢谢,