2015年科室质量与安全管理培训记录表-内科.doc

1、科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 1 月 15 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理的组织工作1 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对科室医疗质量管理作出评估，制定改进措施。2 科主任是医疗质量管理的第一责任人，科室各成员行使医疗质量管理的相互监督、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。3 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制 定 科 室 医 疗

2、质 量 管 理 措 施和考核办法，督促科室各成员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。4 科室主任是科室质量管理的第一责任人。5 医 院 实 行 医 疗 质 量 管 理“全 员 参 与 ”、 “全 过 程 质 控 ”制 度 ， 每 一 位 职 工 既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。6 科室实行医疗质量管理责任追究制。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 2 月 16 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：

3、无学习内容: 医疗质量管理的内容1）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术 前 讨 论 制 度 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 、分 级 护 理 制 度 、 查 对 制 度 、病 历 书 写 基 本 规 范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2）加强医疗质量关键环节如危重患者管理、有创操作术后管理、输血与药物不良反应上报等。3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执

4、行医疗技术操作规范和常规。4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 3 月 17 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医 疗 质 量 管 理 的 措 施 和 方 法（一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每 年 年

5、初 由 拟 开 展 的 科 室 成 员 到 医 教 科 申 报 ， 初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）医疗质量管理 1 每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。2 科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3 对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要

6、求科室限期整改。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 4 月 18 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医 疗 质 量 的 评 价 和 改 进1 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径；2 通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题；3 通过监测与评价对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。4 科室成员应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价；5 科室成员每季度召开医疗质量

7、管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 5 月 19 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 科 室 医 疗 质 量 管 理 标 准 1、 严 格 执 行 医 疗 卫 生 法 律 法 规 ， 依 法 执 业 ， 各 级 各 类 人 员 认 真 履 行 岗 位 职 责 ，模 范 遵 守 各 项 规 章 制 度 ， 加 强 对 核 心 制 度 的 落 实 和 贯 彻 执 行 ， 积

8、极 完 成 医 院 下达 的 各 项 任 务 。2 科 主 任 和 护 士 长 是 科 室 医 疗 质 量 和 安 全 责 任 人 ， 加 强 对 科 室 的 管 理 和 全 科 人员 的 学 习 培 训 工 作 。3 按 西 医 病 历 书 写 规 范 ， 在 规 定 的 时 间 内 完 成 ， 病 历 采 集 真 实 、 完 整 。 术 语 规范 ， 严 格 掌 握 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ， 诊 断 应 符 合 国 家 统 一 标 准 ， 西 医 诊 断 应 符 合 国际 疾 病 分 类 要 求 。 加 强 三 基 训 练 严 格 三级 医 师 查 房 制 度 ， 下 级 医 生 书

9、 写 病 历 上 级 医 师 及 时 修 改 和 签 名 。4 对 住 院 三 天 未 确 诊 的 病 历 组 织 全 科 讨 论 ， 一 周 未 确 诊 的 病 历 组 织 全 院 会 诊 ，必 需 时 组 织 院 外 会 诊 。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 6 月 20 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医 疗 质 量 管 理 标 准1 首 次 病 程 记 录 应 在 规 定 的 时 间 内 完 成 ， 应 包 括

10、 疾 病 特 点 、 诊 断 依 据 、 鉴 别 诊 断及 分 析 内 容 和 诊 疗 计 划 。 逻 辑 推 理 性 应 强 。 诊 疗 计 划 合 理 。2 住 院 30 天 以 上 必 须 有 住 院 小 结 。 修 改 病 历 必 须 有 上 级 医 师 签 名 ， 疑 难 危 重 病例会 诊 及 死 亡 病 例 讨 论 应 有 记 录 和 登 记 。 甲 级 病 案 书 写 率 90%，3 新 入 院 病 人 48 小 时 内 必 须 有 上 级 医 师 查 房 记 录 。 上 级 医 师 查 房 应 有 分 析 指 导意见 ， 能 体 现 指 导 水 平 。 上 级 医 师 应 在

11、 查 房 病 程 记 录 后 签 字 确 认 。 4 出 院 各 项 记 录 内 容 完 整 无 缺 项 ， 诊 断 符 合 率 应 90%， 治 愈 好 转 率 应 在 90%以 上 。床 位 使 用 率 80%， 院 内 感 染 10%。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 7 月 21 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医 疗 质 量 管 理 标 准1 急 诊 入 院 的 危 重 病 人 应 早 诊 断 、 早 治 疗

12、， 上 级 医 师 查 房 指 导 应 及 时 到 位 。 治疗 方 案 应 安 全 合 理 ， 对 治 疗 效 果 有 评 价 、 分 析 记 录 。2 医 师 值 班 运 行 体 制 可 靠 ， 抢 救 治 疗 记 录 完 整 及 时 ， 谈 话 记 录 及 时 ， 内 容 完 整 ，必 要 时 谈 话 记 录 应 让 患 者 或 家 属 签 名 。3 危 重 病 抢 救 成 功 率 80%， 医 疗 事 故 为 零 。4 科 室 制 定 切 实 可 行 的 突 发 医 疗 事 件 应 急 预 案 和 抢 救 工 作 流 程 图 。 全 科 成 员 应熟 悉 掌 握 预 案 并 按 其 执

13、 行 。5 科 室 急 救 设 备 及 药 品 完 好 齐 备 ， 定 期 检 查 清 理 及 增 补 ， 确 保 随 时 使 用 。6 医 嘱 书 写 按 处 方 管 理 办 法 执 行 ， 治 疗 方 案 合 理 安 全 ， 病 程 记 录 中 应 有 治疗 用 药 观 察 内 容 ， 分 析 意 见 。7 合 理 应 用 抗 生 素 ， 按 抗 生 素 分 级 管 理 原 则 使 用 ， 力 求 做 到 有 使 用 指 征 。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 8 月 22 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿

14、张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医 疗 质 量 管 理 标 准1 尊 重 病 人 知 情 同 意 权 和 隐 私 权 ， 履 行 告 知 义 务 ， 记 录 及 签 字 齐 全 ， 有 创 检 查及 治 疗 有 知 情 同 意 书 ， 有 患 方 意 见 及 签 字 ， 要 求 操 作 规 范 ， 记 录 详 实 。2 严 格 执 行 传 染 病 防 治 法 ， 做 好 传 染 病 的 隔 离 治 疗 和 上 报 工 作 ， 要 求 漏 报 率 为零 。 3 各 项 检 查 合 理 及 时 ， 病 程 记 录 中 对 主 要 检 查

15、项 目 的 必 要 性 有 说 明 ， 对 主 要 检查 项 目 结 果 有 分 析 意 见 和 综 合 评 判 记 录 。 4 严 格 按 医 保 和 合 疗 规 定 ， 因 病 情 需 要 的 自 费 药 品 和 检 查 项 目 应 告 知 患 者 并 重复 同 意 和 签 字 。 5 科 主 任 对 科 内 质 控 有 方 案 ， 有 工 作 记 录 ， 有 整 改 意 见 ， 有 评 估 小 结 。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 9 月 23 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯

16、君 张雅婷 索秀丽 何梅于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理制度1 医 疗 质 量 是 医 院 管 理 的 核 心 内 容 和 永 恒 的 主 题 ， 科 室 必 须 把 医 疗 质 量 放在 首 位 ， 质 量 管 理 是 不 断 完 善 、 持 续 改 进 的 过 程 ， 要 纳 入 科 室 的 各 项 工作 。 2 科 室 要 建 立 健 全 医 疗 质 量 保 证 体 系 以 及 质 量 管 理 组 织 ， 职 责 明 确 ， 配 备人 员 ， 负 责 质 量 管 理 工 作 。 3 科 室 应 设 置 质 量 管 理 与 改 进 组 织 要 与 医 院 功 能 任

17、务 相 适 应 ， 人 员 组 成 合理 ， 职 责 与 权 限 范 围 清 晰 ， 能 定 期 召 开 工 作 会 议 ， 为 科 室 质 量 管 理 提 供 决策 依 据 。 3 科 室 主 任 作 为 医 院 医 疗 质 量 管 理 第 一 责 任 人 ， 应 认 真 履 行 质 量 管 理 与 改进 的 领 导 与 决 策 职 能 ； 其 它 科 室 成 员 应 切 实 参 与 制 定 、 监 控 质 量 管 理 与 改进 过 程 ；4 医 护 人 员 应 互 相 行 使 指 导 、 检 查 、 考 核 、 评 价 和 监 督 职 能 。 5 科 室 主 任 全 面 负 责 本 科 室

18、 医 疗 质 量 管 理 工 作 。6 各 责 任 人 应 明 确 自 己 的 职 权 和 岗 位 职 责 ， 并 应 具 备 相 应 的 质 量 管 理 与 分析 技 能 。科室质量与安全管理培训记录表学习时间： 2015 年 10 月 24 日 地 点：呼吸与危重症医学科 1 病区主持人：李月川主任参加人员签名： 李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生 索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员缺席人员：无学习内容: 医疗质量管理制度1 科 室 要 根 据 上 级 有 关 要 求 和 自 身 医 疗 工 作 的 实 际 ， 建 立 切 实 可 行 的 质 量 管 理 方案 。 2 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 方 案 是 全 面 、 系 统 的 书 面 计 划 ， 能 够 监 督 各 科 室 成 员的 日 常 质 量 管 理 与 质 量 的 危 机 管 理 。 3 质 量 管 理 方 案 的 主 要 内 容 包 括 ： 建 立 质 量 管 理 目 标 、 指 标 、 计 划 、 措 施 、 效 果 、